Sobre los neurolépticos

Unas palabras sobre los neurolépticos.

El mejor es la clozapina, sin discusión. Su riesgo hematológico es insignificante (abundo en el tema en esta entrada) y su mecanismo de acción, serotoninérgico y apenas dopaminérgico, todo un sopapo en la cara de ese biologicismo simplón de "psicosis es dopamina alta" (llamo biologicismo simplón a esa forma de entender la psiquiatría renunciando a entender lo psíquico, y reduciéndolo a una caricatura de receptores de colorines en el folleto infantil que trae un delegado de laboratorio).

Y respecto al resto de neurolépticos... nos hemos insensibilizado tanto ante miles de pacientes que los odian "porque no tienen conciencia de enfermedad" que señalaré dos anécdotas de dos no-pacientes.

El primero fue un paciente chino, que llevaba cinco días en medicina interna medio bloqueado, y sólo sabía decir "cabesa lenta, cabesa lenta" con angustia. Tras innumerables pruebas e interconsultas, los internistas debieron decidir que aquello era cosa de brujos, y nos llamaron a los psiquiatras. Fuimos dos R2, y al llegar, vimos al pobre hombre medio catatónico, repitiendo su letanía. Preguntamos a un traductor qué había pasado antes del ingreso. Nos contó que el paciente había intentado entrar en un país del norte de Europa, y le habían cogido los de inmigración. En comisaría debía de haberse agitado, y le habían pinchado algo. Mi compañera y yo nos miramos. Con cierto aire solemne, pedimos en voz baja un Akineton a la enfermera, y se lo pasamos en suero al paciente. Nunca olvidaré el rostro de asombro de una docena de médicos de verdad al ver a dos jovenzuelos psiquiatras curar algo...

El segundo es Antonio Escohotado, el antropólogo que probó toda sustancia psicotrópica en un largo (y arriesgado) autoexperimento fenomenológico que luego publicó. Según contaba, de cada sustancia escribía tres o cuatro páginas con sus "experiencias". Bueno. El caso es que, un mal día, decidió probar una pastillita de haloperidol... Cuenta en su libro que fueron las peores horas de su vida, y que, durante ellas, sólo pudo escribir dos palabras, con letra diminuta y temblorosa. Nunca más.

Esto nos debe hacer retomar el verdadero nombre de las cosas. Los neurolépticos son "enlentecedores neurales", útiles en algunos casos, a dosis controlada. No son antídotos de la psicosis (antipsicóticos).

Y si bien tomarlos tiene sus riesgos, a veces no hacerlo tiene más riesgos aún. Así que, con moderación, y bien indicados, pueden seguir ocupando el lugar que nunca debieron dejar de ocupar: males menores.

Laboratorios, psiquiatría, ética y delito

Por su interés, reproduzco aquí un artículo realmente impactante. Como digo en otra entrada de este blog, los laboratorios no son el enemigo, pero han de buscar la manera de que en su empresa se expulse las conductas que pueden acabar convirtiéndola en un cáncer, porque si no, la sociedad se protegerá y expulsará a empresas como las suyas, que le hacen daño real.  

ETICA Y DERECHO

Breves

Como unos medicamentos que están oficialmente destinados a una patología que afecta solo al 1%  de la población, se llegan a convertir en líder de ventas. (Titulo original: Side effects may include lawsuits)
D. Wilson
New York Times, 2 de octubre 2010
http://www.nytimes.com/2010/10/03/business/03psych.html?ref=health&pagewanted=all

Traduccido por Emilio Pol Yanguas

Durante décadas los fármacos antipsicóticos han sido productos con poco movimiento. Sin embargo actualmente son la clase de medicamentos más vendidos en América, generando unos ingresos anuales de aproximadamente 14.600 millones de dólares y superando las ventas de productos de grandes ventas como las estatinas.

Mientras que la efectividad de los antipsicóticos en algunos pacientes continúa siendo materia de gran debate, hay acuerdo en la forma como estos medicamentos se han vuelto tan ubicuos y rentables. Las Grandes Farmacéuticas estaban detrás de ellos en los 1990s, cuando aún se veían como tratamiento para las enfermedades mentales mas graves, como la esquizofrenia alucinatoria, y fueron reciclados para usos mucho más amplios, según documentos confidenciales de la industria que ahora están saliendo a la luz a consecuencia de diversos litigios.

Anunciados como Abilify (aripiprazole) y Geodon (ziprasidone, Zeldox en España) entre otros, se han administrado a un amplio abanico de pacientes, desde preescolares a octogenarios. Actualmente más de medio millón de niños y jóvenes toman antipsicóticos, y la cuarta parte de los ancianos en residencias asistidas por enfermería los reciben. Ello, a pesar de las recientes alertas gubernamentales sobre el riesgo letal para algunos pacientes ancianos y el desconocimiento de sus efectos sobre los niños.

La nueva generación de antipsicóticos también se ha convertido en la mayor diana de la Ley contra la promoción fraudulenta (False Claims Act), una legislación federal que antes se usaba predominantemente contra el fraude en los contratos militares. Cada una de las Grandes Farmacéuticas, Bristo-Myers-Squibb, Eli-Lilly, Pfizer, AstraZeneca and Johsom&Jonson, han sido reiteradamente objeto de multas gubernamentales por cientos de millones de dólares, o están bajo investigación por posible fraude al sistema de salud.

Dos de las multas por promoción ilegal de ventas registradas en el último año, han sido las mayores jamás impuestas por motivos criminales a corporaciones. Una implicó a Zyprexa, el antipsicótico de Eli-Lilly, la otra fue una sentencia de culpabilidad por la promoción de Bextra (valdecoxib), el analgésico de Pfizer. En el caso de Bextra, el gobierno también condenó a Pfizer por la promoción ilegal de otro antipsicótico, Geodon (en España, Zeldox). Pfizer llegó a un acuerdo por esta  parte de la demanda de US$301 millones, sin admitir culpa.

Todas las compañías dicen que sus antipsicóticos son seguros y efectivos para tratar las condiciones para las cuales la FDA los ha aprobado – principalmente esquizofrenia y trastorno bipolar –y afirman que ellos se adhieren estrechamente a las guías éticas de ventas. Los fabricantes de medicamentos también dicen que hay una gran población de pacientes que aún no toman sus medicamentos a pesar de que podrían beneficiarse con ellos.

AstraZeneca, que comercializa Seroquel (quetiapine), el antipsicótico más vendido desde 2005, dice que ellos desarrollaron estos medicamentos debido a que tenían menos efectos colaterales que las versiones antiguas.

“Es un fármaco que ha sido estudiado en múltiples ensayos clínicos para varias indicaciones”, afirma el Dr. Howard Hutchinson, jefe del departamento médico de AstraZeneca. “Conseguir que estos pacientes vuelvan a ser miembros activos de la sociedad representa un tremendo beneficio en términos de su bienestar global y de como ellos se ven a sí mismos, y para obtener este beneficio los pacientes están dispuestos a aceptar algún nivel de efectos adversos”.

La industria continua vendiendo antipsicóticos de forma agresiva, lo que lleva a los analistas a preguntarse ¿cómo fármacos aprobados por la FDA para el 1% de la población se han podido convertir en los mayores éxitos de ventas de la industria farmacéutica, a pesar de las medidas adoptadas para restringir su empleo?

Algunos dicen que la respuesta a la pregunta no es complicada. “Es dinero” dice el Dr. Jerome L. Avorn, un investigador y profesor de medicina en Harvard. “Cuando estás vendiendo US$1.000 millones o más de un medicamento al año, es muy tentador para la compañía ignorar las multas de tráfico y seguir pisando el acelerador”.

Los neurolépticos, ahora conocidos como antipsicóticos,­ fueron inicialmente desarrollados en los 1950s para uso en anestesia y luego como poderosos sedantes para pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos graves; muchos de estos pacientes -en el pasado- hubieran podido se objeto de lobotomías quirúrgicas.

Pero los pacientes frecuentemente dejaban de tomar medicamentos como Thorazine (clorpromacina, Largactil en España) y Haldol (haloperidol), porque podían causar un abanico de movimientos corporales involuntarios, tics e inquietud.

Una segunda generación de fármacos, llamados fármacos antipsicóticos atípicos, fue introducida a mediados de los 1990s, y se vendieron a los médicos de forma más relajada, bajo el supuesto de eran más seguros que los antiguos – una afirmación que reguladores e investigadores están revisando continuamente ya que los nuevos medicamentos parece que causan un variedad de otros efectos colaterales, aunque causen menos tics.

La afirmación de que los nuevos fármacos son superiores ha sido “enormemente exagerada”, dice el Dr. Jeffrey A. Lieberman, catedrático del departamento de  psiquiatría de la Universidad de Columbia. “Tal afirmación, dice, pudo haber sido alentada por una comunidad de clínicos abiertamente expectante y de pacientes dispuestos a creer en el poder de los nuevos medicamentos”.

“Al mismo tiempo” añade, “la venta agresiva de estos medicamentos puede haber contribuido a una percepción exagerada de su efectividad, a pesar de la falta de datos empíricos que la apoyen”. Otros están de acuerdo.”Ellos venden la historia de que son más seguros, cuando no es así”, dice Robert Whitaker, un periodista que ha escrito dos libros sobre los medicamentos psiquiátricos. “Tienen que tapar los problemas. Desde el inicio, tenemos esta falsa historia”.

Las compañías farmacéuticas dicen que todos los posibles efectos colaterales de los medicamentos se presentaron de forma completa a la FDA, los médicos y los pacientes. El prospecto menciona efectos colaterales como somnolencia, náuseas, aumento de peso, movimientos corporales involuntarios, y su relación con la diabetes. Las empresas dicen que tienen un buen patrón de seguridad y que están enfrentándose a pleitos en los que algunos pacientes dicen haber sufrido daños.

Los casos, tanto civiles como criminales, contra muchos de los mayores fabricantes de medicamentos del mundo han revelado cientos de documentos, previamente considerados confidenciales, que muestran que algunos directivos de las compañías eran conscientes de que estaban utilizando tácticas cuestionables al promocionar estos poderosos y caros medicamentos.

Según los analistas y los documentos que han surgido durante los juicios, entre las estrategias de promoción se incluían pagos, regalos, comidas y viajes para médicos, estudios sesgados, artículos en revistas médicas escritos por autores fantasma, conferencias con presentaciones promocionales, y pagos para educación médica de postgrado que alentaba una visión pro-medicamento entre los médicos. Todas estas son herramientas que según los investigadores federales, han sido empleadas por las compañías para exagerar los beneficios, minimizar los riesgos y promover el uso de medicamentos para indicaciones no incluidas en la ficha técnica, es decir no aprobadas por la FDA.

Tony Jewell, un portavoz de AstraZeneca, afirma que la compañía aportó todo el material a la FDA como parte del proceso de aprobación y ha ido actualizando su prospecto a lo largo de los años para que muestre los datos de seguridad más recientes.

Dr. Stefan P. Kruszewski, un psiquiatra formado en Harvard, que había trabajado como conferenciante para varios fabricantes de medicamentos, se ha convertido en informante del gobierno y ahora asesora en las demandas contra la industria farmacéutica. Al inicio de su carrera, conferenciaba en eventos por cuenta de Pfizer, GlaxoSmithKline y Johnson&Johnson abogando a favor de los antipsicóticos. Cuenta que una compañía le ofreció incentivos de US1.000 y superiores, cada vez que hablaba individualmente a médicos sobre uno de sus medicamentos.

Recuerda que “cuando empecé a hablar para la industria, a finales de los 1980s y principios de los 90s, podría decir lo que pensaba que era coherente con la ciencia… pero llegó un momento en que no se me permitía hacer eso. Me daban las filminas y me decía ‘te daremos US$1.000 si dices esto durante media hora’. Yo dije no puedo decirlo. No es cierto”.

Las filminas para la presentación de un nuevo antipsicótico decían que no causaba efectos colaterales neurológicos.”Esto me sublevó”, dice el  Dr. Kruszewski, “Esto no era cierto”.

Los antipsicóticos pueden sortear fácilmente la legislación, dada la libertad de movimiento que se ha dado a los grandes fabricantes de medicamentos.

Mientras las compañías farmacéuticas tienen prohibida la promoción de medicamentos para indicaciones para las que no se ha probado su seguridad y efectividad, si se les permite pagar a consultores, investigadores y educadores para que hagan promoción verbalmente y por medio de estudios patrocinados por la compañía.

El Dr Robert Rosenheck, un profesor de psiquiatría y salud pública  de la escuela de medicina de Yale, dijo “te pueden hacer una pequeña insinuación y la gente pica”. “La definición de trastorno psiquiátrico es bastante vaga y puede ser manipulada… hay tantos tratamientos inefectivos, que la gente está dispuesta a probar de todo” dijo.

Los médicos pueden prescribir cualquier medicamento que haya sido aprobado para el problema médico que seleccionen, aunque el medicamento no haya sido aprobado para ese trastorno. “Como están aprobados se convierten en una alternativa para los médicos que no pueden pensar en nada más para prescribir” dijo el Dr. Daniel J Carlat, un profesor asociado de psiquiatría en la Universidad de Tufts. “No está claro si son útiles o no”.

Los analistas dicen que dados los beneficios que pueden acumularse, la falta de claridad en los diagnósticos psiquiátricos, y los vacíos en regulación, es fácil abusar el sistema.  “Si hay un montón de dinero sobre la mesa y hay incertidumbre clínica sobre los problemas de salud mental, porque no hay un análisis de sangre o una prueba objetiva de diagnóstico, es algo que se puede explotar”, dijo el Dr. Mark Olfson, un profesor de psiquiatría de la Universidad de Columbia.

Los documentos que se han hecho públicos en litigios recientes y en investigaciones del Congreso muestran que algunos médicos académicos y líderes de opinión han trabajado estrechamente con benefactores corporativos para ampliar el uso de antipsicóticos.

El más conocido es Joseph Biederman, un profesor de  Harvard e investigador del Massachusetts General Hospital. Sus estudios, que examinan la prevalencia del trastorno bipolar en niños, han contribuido a cambiar el manejo de estos pacientes, y ha resultado en un incremento del diagnóstico de cuarenta veces entre 1994 y 2003. Este incremento se comunicó en un estudio  publicado en Archives of General Psychiatry en 200. Entre 2000 y 2007, recibió US$1,6 millones en pagos de la industria por conferencias y consultorías,­ algunas de ellas no declaradas a Harvard. Una investigación del Senado de EE.UU. de 2008 evidenció que había recibido dinero de compañías que fabricaban los medicamentos antipsicóticos prescritos a algunos niños diagnosticados con trastorno bipolar.

Johnson &Johnson entregó más de US$700.000 a un centro de investigación encabezado por el Dr. Biederman entre 2002 y 2005, según muestran los registros, y algunos de sus trabajos apoyan el uso del medicamento antipsicótico de la compañía, Risperdal (risperidona).

El Dr. Biederman dice que el dinero no le influye y que algunos de sus trabajos favorecen a otros fármacos. “La investigación del Dr. Biederman no promueve un diagnóstico o tratamiento particular”, escribió su abogado, Peter Spivack, en un e-mail.

El abogado dice que el aumento en el diagnóstico de trastorno bipolar pediátrico “no puede atribuirse únicamente a la labor del Dr. Biederman.” El uso del medicamento se amplió (más allá de las indicaciones autorizadas), para ayudar a los niños y sus familias, explica. Según el Sr. Spivack, los lapsos de divulgación de los conflictos de intereses del Dr. Biederman fueron menores y no intencionados. Un portavoz de Harvard informó que todavía estaban investigando.

Según los investigadores del gobierno y los abogados de los demandantes, muchos de los estudios sobre antipsicóticos fueron concebidos en los departamentos de marketing de las empresas farmacéuticas, escritos por autores fantasma (que no son citados como tales) y luego firmados por los médicos prominentes – dando la ilusión de que los médicos estaban realizando sus estudios de forma independiente.

Estas prácticas continúan.

“El contenido se planifica de antemano” dice un médico que ha trabajado como autor fantasma de estudios sobre antipsicóticos. Los datos se utilizan selectivamente y se interpretan en beneficio de la compañía, según el médico, que prefiere permanecer en el anonimato ya que continúa trabajando como redactor médico y quiere preservar futuras oportunidades laborales.

“Los artículos de revisión y los artículos sobre investigaciones originales contienen mensajes promocionales en ellos”, dice el médico. “Esto es parte del plan”.

Tales artículos influyen en la medicina por muchas vías, los visitadores médicos las muestran a los prescriptores y futuras investigaciones se basan en ellos.

Según el departamento de Justicia, las compañías farmacéuticas entrenan a sus representantes comerciales a refutar cualquier escrúpulo o  preocupación médica válida relacionada con el uso no aprobado de antipsicóticos.

Por ejemplo, Lilly produjo un video llamado “El mito de la diabetes” para vender Zyprexa, que se ha convertido en el medicamento más vendido de todos los tiempos, a pesar de la profunda evidencia que muestra que Zyprexa puede causar diabetes, así como otros problemas metabólicos.

Los expertos de marketing de Lilly promovieron el régimen “5 a las 5”, esto es 5mg de Zyprexa a las 5 p.m. en las residencias de tercera edad para mantener acostados durante toda la noche a los pacientes ancianos agitados. Un portavoz de Lilly ha renunciado a contar cuando se produjeron estas campañas de ventas. Pero en 2005, después de nuevo análisis de 15 estudios previos, la FDA lanzó una nueva alerta de salud pública diciendo que el uso de antipsicóticos para tranquilizar a pacientes ancianos con demencia puede incrementar el riesgo de muerte por insuficiencia cardíaca o por neumonía. La FDA pidió que los fabricantes añadieran una advertencia especial sobre esto en el prospecto.

A lo largo de los años, en la medida que los psiquiatras aprendían más sobre los riesgos de estos fármacos, las compañías empezaron a promoverlos entre los médicos de familia, pediatras y geriatras. Pfizer pagó a más de 250 psiquiatras infantiles para promover su antipsicótico, Geodon (Zeldox), cuando solo estaba aprobado su uso en adultos, según un documento que forma parte del acuerdo de 2009 entre el gobierno y Pfizer.

Los médicos que más prescriben se embolsaron dinero extra en forma de pagos por investigación, honorarios por conferencias, regalos, comidas y viajes – algunos de los cuales el gobierno ha calificado específicamente como “sobornos ilegales”.

En su demanda contra AstraZeneca, el gobierno ha producido documentos que muestran que la compañía pagó al psiquiatra de Chicago, Dr. Michael Reinstein, casi US$500.000 a lo largo de una década por hacer investigaciones, viajes y dar conferencias para ellos – incluso mientras dirigía una clínica de Medicaid que había descrito a la compañía como una de “las mayores prescriptoras de Seroquel en el mundo”.

Tanto del Dr. Reinstein y AstraZeneca han negado haberse comportado indebidamente.

En abril, AstraZeneca se convirtió en la cuarta de las grandes compañías farmacéuticas, que en los últimos tres años, han tenido que pagar una cantidad importante de dinero -en este caso US$520 millones- para resolver una investigación gubernamental por la promoción ilegal de antipsicóticos para niños, ancianos, veteranos del ejército, y prisioneros. Aun así, el pago solo supuso en 2,4% de los US$21.600 millones que AstraZeneca ingresó por las ventas de Seroquel entre 1997 y 2009.

El último año, Eli Lilly y Pfizer han sido investigadas reiteradamente, dando como resultado que tuvieran que pagar la mayor multa por delitos criminales de la historia de los Estados Unidos. Lilly pagó una multa de US$515 millones por cargos criminales como parte de un acuerdo por más de US$1.400 millones. Pfizer más tarde pagó US$1.300 millones por una multa criminal como parte de otra mayor de US$2.300 millones.

El caso de Lilly se centró enteramente en su antipsicótico Zyprexa, mientras que la multa de Pfizer incluía US$301 millones de dólares relacionados con su antipsicótico Geodon (Zeldox) junto con la promoción de otros medicamentos.

En 2007, Bristol-Myers-Squibb pagó US$515 millones para resolver investigaciones estatales y federales por la promoción de su antipsicóticos Abilify a psiquiatras infantiles y residencias de tercera edad. Bristol-Myers-Squibb, al igual que AstraZeneca, negó cualquier conducta inadecuada.

Johnson &Johnson está siendo investigada por el Departamento de Justicia, que le acusa de haber pagado sobornos para inducir a Omnicare, el mayor servicio de farmacia para residencias de tercera edad, a que recomendara Risperdal, según muestran los documentos presentados por el gobierno. Omnicare pagó US$98 millones el pasado noviembre por cargos civiles.

J&J. está pleiteando contra la demanda gubernamental y dice que los pagos realizados correspondían a bonificaciones –un argumento respaldado por un documento de la Asociación Fabricantes e Investigadores de Medicamentos de América (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America) que representa a la gran industria innovadora.

Algunos ejecutivos de las compañías dicen que están realizando cambios sistémicos para evitar la promoción ilegal de antipsicóticos y otros productos. “Esto fue una tacha para nosotros”, decía en una entrevista John C. Lechleiter, ejecutivo de Eli Lilly. “No queremos que esto suceda de nuevo. Hemos tomado medidas para demostrar que no solo tenemos buenas intenciones de mantener nuestra integridad y obedecer las normas,  sino que también tenemos sistemas que lo apoyan”.

Jeffrey B. Kindler, ejecutivo de Pfizer pronunció ideas similares en otra entrevista. “Nunca más” decía “Me he tomado esto muy seriamente.”

Mr. Kindler está trabajando bajo “el tercer acuerdo de responsabilidad corporativa” de Pfizer. Una promesa a 5 años al gobierno federal para reformar el comportamiento en la promoción de ventas, controlar a sus empleados y denunciar cualquier conducta inadecuada. El primero fue firmado en 2002 por las retenciones de descuentos al Lipitor (atrovastatina). El segundo en 2004, fue por promoción ilegal del anticonvulsivo Neurontin (gabapentina), el tercero, en 2009, por promoción ilegal del analgésico Bextra. Los empleados de Pfizer dicen que heredaron las dos primeras situaciones al adquirir Warner-Lambert y Parke-Davis.  “No eran nuestras gentes” dice Douglas Lankler, uno de los vicepresidentes y responsable de “cumplimiento de las normas” de Pfizer.

Lew Morris, asesor jefe del inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos, dice que se toma en serio los esfuerzos del gobierno para reformar o castigar a los fabricantes de medicamentos por la promoción y venta ilegal de antipsicóticos.  “El mensaje que nosotros queremos enviar a la industria no es el mismo de siempre”, decía en una entrevista.

Él está de acuerdo en que solo unos pocos empleados de la industria han ido a la cárcel por algunos delitos de cuello blanco, pero dice que esto puede cambiar pronto. “Estamos identificando a gestores y ejecutivos que deberían haber sabido”, dice.

Sr. Morris dice que algunas compañías son “demasiado grandes para poderlas inhabilitar” para los contratos con el gobierno, esto solo dañaría a los pacientes que necesitan los medicamentos. Pero se está discutiendo como forzar a una compañía a vender una filial que esté acusada de fraude. Y los directores que ignoren la información pueden enfrentar mayores riesgos por demanda de los accionistas, dice.

El año pasado, el gobierno añadió al menos 15 fiscales y 100 investigadores para perseguir el fraude en salud.

Los investigadores y fabricantes de medicamentos de EE UU, también habían reformado su código de conducta comercial hace dos años, prohibiendo regalos y comidas, aunque los visitadores médicos aun pueden llevar comidas a los consultorios médicos.

Algunas compañías también revelaron sus pagos por consultorías y ponencias, como fue requerido por los acuerdos con el gobierno. Y los grupos que trabajan en las redacciones médicas y en la formación médica postgraduada han tomado medidas para mostrar o reducir la influencia de industria.

Pero más de 1.000 demandas relacionadas con False Claims Act siguen su curso, la mayoría de ellas relacionadas con los cuidados a la salud y muchas con los lucrativos antipsicóticos. Tan solo por este motivo, los críticos dicen que la industria no ha ido suficientemente lejos en el cambio de estas cuestionables prácticas.

“La industria farmacéutica continúa recompensando las ventas”, dice Stephen A. Sheller, un abogado que ha representado a los demandantes en los casos de Lilly y AstraZeneca. “Y continua siendo fácil promocionar estos medicamentos entre los médicos que no tienen tiempo para hacer su propia investigación”.

RAID

Acróstico de las palabras Refuerzo de lo Apropiado, Implosión de lo Disruptivo.

Dicho así, suena pedante, e incluso da un tufillo a control social ("lo apropiado" "lo disruptivo").

Sin embargo, te invito a conocer todo lo que hay detrás de este feo nombre (así se llamaba un insecticida ochentero...).




La estrategia RAID nació en Reino Unido, de unos profesionales que se ocupaban de un gran número de personas hospitalizadas de modo prolongado por enfermedad mental grave. Uno de los problemas que tenían era el elevado número de problemas de conducta. Y entonces pensaron algo que, en su sencillez, es brillante.


Si no quieres que ocurra algo indeseable, 
pon medios para que ocurra lo deseable.


Lo concretaron en algo que, al menos en nuestro caso, no aplicamos literalmente (es decir, no usamos su terminología), pero que viene bien conocer para "quedarse con la música".


Dividieron las conductas en

Rojas: disruptivas, indeseables. Ejemplo: insultar, robar, consumir tóxicos, autolesionarse, fugarse, aislarse, estropear deliberadamente el mobiliario, agredir... Según el sistema RAID, estas conductas han de ser interrumpidas con firmeza pero con sobriedad (separar al que agrede, suturar al que se corta, retirar los tóxicos del alcance del que consume, pedir una ambulancia para el que se fuga...). Se actúa, y ya. No se sermonea, ni se hace girar el discurso con el paciente alrededor de ellas. Ya las dejará... No se ignoran, pero tampoco se magnifican.

Verdes: todas aquellas conductas que no sean rojas. Ejemplo: pasear, charlar, hacer ejercicio, realizar actividades, descansar, hablar por teléfono... Esto es lo que hay que promover activamente de manera habitual. Un espacio de convivencia ha de centrar su tiempo en esa mayor parte sana de la mayoría de personas. Pronto colgaré por aquí "cosas sanas" que hacemos en la Unidad, pero hay de todo, como en un buen menú.

Muy verdes: aquí está el secreto. Es todo aquello que la persona hace en lugar de las conductas rojas, en circunstancias en las que habitualmente hace conductas rojas. Se trata de una clasificación personalizada, y es importante encontrar las conductas muy verdes de cada persona, para reforzarlas (reforzar no es sólo premiar) especialmente. Ejemplo: si alguien, muchas de las veces que discute, insulta, tendrá una conducta muy verde cuando, un día que discute, logra no insultar (y por ejemplo, interrumpe la discusión con un "vale, tú a lo tuyo y yo a lo mío"). Si alguien, cada vez que se frustra, se autoagrede, tendrá una conducta muy verde cuando, un día que pasa por una frustración, logra no autoagredirse (y por ejemplo, llora). Por tanto, las conductas muy verdes no es que sean "buenas" per se. Son alternativas no disruptivas que la persona ha encontrado por sí misma para resolver en ocasiones situaciones que, en otras ocasiones, le hacen estallar. Y estas son las que habrán de ser individualmente reforzadas, de acuerdo con un plan adaptado a cada caso.

Lo bueno del sistema RAID es que:

hacen que el día a día sea sereno y enriquecedor, tanto para pacientes como para el equipo,

deja margen para las escasas ocasiones en que hay que intervenir de urgencia (de verdad, ya no recuerdo la última vez que esto ocurrió)

y sobre todo, deja tiempo para intervenir, de manera no improvisada, reforzando la parte sana de cada paciente.

Reforzar lo sano

Cuando hace ocho años abrimos la UHTR (Unidad Hospitalaria de Tratamiento y Rehabilitación) nos enfrentábamos a un reto: atender a muchas (24) personas con síntomas psicóticos graves, consumos de tóxicos, alteraciones de conducta, y actitud oposicionista (los ingresos eran forzosos). Y sólo contábamos con un psiquiatra, una psicóloga, una enfermera por turno, tres auxiliares y una terapeuta ocupacional. La trabajadora social, compartida. Y sin personal de seguridad.

Ocho años después, el balance es increíble.

Ya no son 24, ahora son 30 las personas diariamente atendidas. Más del 90 % de pacientes salen (y vuelven) a diario por su cuenta (y el otro 10% acompañados). En un año hemos tenido que notificar sólo 3 fugas (en realidad, salidas sin cumplir bien el regreso, resueltas en horas). Ni una contención mecánica. 100% de personas en ropa de calle (los pijamas, sólo para dormir). Encuestas de satisfacción de familiares y pacientes rozando máximos. Ambiente diario de respeto, optimismo, diversidad, tolerancia. Consumo de tóxicos bajo mínimos. Un alta cada dos semanas (Más de 200 en este tiempo, en el 90% de los casos, a su domicilio, o a recurso social residencial para continuar proceso de emancipación con apoyo).
Atmósfera de normalidad. Esperanza. Agradecimiento. Nada de burnout...


¿Cómo ha sido esto posible?


Una sola palabra, que explicaré en la próxima entrada. RAID.

Qué no es la depresión

Definamos aquí qué no es depresion, aunque se le parezca:

1. La tristeza pasajera por dejar algo atrás (duelo por perder un ser querido, o un amor, o la salud física, o el trabajo). Esa tristeza es normal, y quien no la sienta, un raro. Pero en el proceso natural del duelo, iremos combinando sufrimiento con minimización, y la herida irá cerrando, dejando sólo una cicatriz, que está, pero no hiere ni limita.

2. La frustración puntual por un revés de la vida. Eso es rabia, aunque a veces produzca llanto, y también es un proceso natural. Dependiendo de lo frecuentemente que nos ocurra veremos si el problema está en lo injusto de lo ocurrido (y entonces hay que reaccionar, si está en nuestra mano, o pasar página, si no lo está) o en el modo que tenemos de vivir todo como una injusticia (y entonces tenemos que trabajarnos un poco esas ínfulas, aprender que la vida es así, y que nos va a ir mejor con un poco más de humildad).

3. La nostalgia sempiterna de quien casi siempre echa de menos lo que tuvieron en la vida. Lo explico en esta entrada sobre el tiempo. Los melancólicos: aquellos que con demasiada frecuencia echan la mirada atrás, lamentándose por aquello que quedó atrapado en el pasado sin posibilidad de vuelta, por aquello que cambió, que nunca más tendrán. Suelo decir que hay que aprender psiquiatría fuera de la psiquiatría, así que a estos les recomiendo que disfruten (pero no cumplan) el famoso tango de Gardel

4. La quemazón envidiosa de aquello que no se tiene, ni presumiblemente se va a tener. Es esa envidia insana que cantaba Silvio en su genial canción Para Mariana. 

5. El sentimiento de soledad. Para eso, los beattles.

Entendiendo los delirios

Siempre me ha llamado la atención que los delirios no sean infinitos, siendo su definición (copio de wikipedia)

• una idea firmemente sostenida pero con fundamentos lógicos inadecuados;
• incorregible con la experiencia o con la demostración de su imposibilidad;
• inadecuada para el contexto cultural del sujeto que la sostiene.

Habría yo imaginado que, si una pregunta tiene una sóla respuesta verdadera, e infinitas falsas, el número de delirios diferentes que escucharía decir a los pacientes sería ilimitado. Y sin embargo no es así.

Ejemplos de delirios que, cumpliendo la definición de wikipedia, nunca he oído: 2+2 son 18, Madrid es la capital de Francia, las sillas sirven para limpiarse los oídos, el mar está hecho de lágrimas de unicornio... etc, etc...

¿Por qué? Porque el delirio es lo que dice wikipedia, pero no es sólo lo que dice wikipedia. Ya Castilla del Pino en su premiado ensayo El delirio un error necesario señalaba algo que muchos psiquiatras vemos, pero que a efectos diagnósticos a veces no se señala suficiente a los jóvenes psiquiatras (cuando resulta que sí tiene consecuencias incluso en el tratamiento): que los delirios son reacciones lógicas a una situación atípica. Y por eso son tan típicos.

Veamos. Suponte que te siento en una mesa, te anestesio el brazo derecho, te tapo los ojos y te coloco, con cuidado, tu mano derecha sobre la mano izquierda. ¿Qué sentirás? Piénsalo...

Eso es. Sentirás que alguien (no tú) te está tocando. Pues bien. En el proceso del pensar, resulta que además de lo puramente consciente y dirigido (verbal y no verbal) hay también un continuo run run de imágenes y palabras que "manejamos" de modo algo caótico pero organizado, creando una especie de nube de juicios, impresiones rápidas, cálculos rápidos, ensayos de contestaciones, etc... Eso es lo normal. Ese es el latir de nuestro cerebro. ¿Sabes lo que ocurre cuando la parte del cerebro que "recibe" lo pensado no está bien coordinada con la parte que "emite" lo pensado (como si ésta estuviese anestesiada)? Pues que los pensamientos "se sienten" como "de otro", y los "discursos internos no conscientes" se sienten como "voces ajenas". Y la persona, dependiendo de su formación cultural, dice "me han puesto un chip en el cerebro" o "me están haciendo telepatía" o "me controlan la mente por satélites" o "me hablan los espíritus" o "me ha poseído el demonio" etc.

Otro ejemplo: suponte que algo en tu cerebro se activa, una especie de "anfetamina con cocaína" autoproducida (no voluntariamente, claro). Tu autoestima sube, tu sensación de energía es máxima. Te sientes grande. Todo te parece que te sonríe. Se te ocurren mil ideas geniales a la vez, y sientes que nada es imposible. Te sientes como Dios... Y dices "soy Dios" o "voy a cambiar el mundo" o "soy millonario" o "me acercaré a la Zarzuela, por si me quieren como REY"...

Otro ejemplo: suponte que algo en tu cerebro se enlentece, una especie de "anemia de neurotransmisores" autoproducida (no voluntariamente, claro). Tu autoestima baja, tu sensación de energía es mínima. Te sientes pequeño. Todo te parece que te asusta y te condena. No se te ocurren soluciones, y sientes que nada es posible. Te sientes miserable... Y dices "soy una mierda" o "soy culpable, lo sé" o "estoy arruinado" o "me merezco la muerte" o incluso "ya estoy muerto"...

Pues eso que acabamos de ver, eso tan extraño y de cuya falsedad no podemos convencer a quien lo dice, eso... eso son los "delirios" de una persona con esquizofrenia, o con manía delirante, o con depresión delirante. No he mencionado el delirio más típico, el paranoide (me persiguen, me perjudican...) porque ese puede ser manifestación de fenómenos bien diversos, y le dedicaré una entrada aparte.

¿Y qué hacer ante ello? Pues si te ha pasado a tí, cuidarte para que no te vuelva a pasar (habla con tu psiquiatra). Y si le ha pasado o le pasa a alguien cercano, habrá que actuar cuando:

a) como emoción, tenga tanta fuerza que produzca una conducta no deseada por la persona en condiciones de serenidad (es decir, cuando quita libertad). En los casos descritos, casi siempre, aunque a veces hay delirios crónicos que terminan por "encapsularse" y ya no comprometen la libertad. 

o cuando 

b) su intensidad o su frecuencia causan un malestar notable en la persona (es decir, cuando "duele"). En los casos descritos, es variable: en la depresión, "duele" casi siempre, en la esquizofrenia, sólo a veces hay angustia, y en la manía delirante no "duele" casi nunca (de hecho, subjetivamente puede ser agradable, pero agotador y peligroso en la conducta).

En este caso, como en la depresión, añadiría una tercera razón: 

c) cuando claramente sea el preámbulo de un estado en el que se va a producir gravemente lo anterior (pérdida de libertad o dolor psíquico intenso). En caso de duda, una revisión por el médico psiquiatra habitual no está de más. 

José Luis Coll y la psicometría

No sé dónde leí (y desde entonces lo aplico) que a la hora de definir el tipo de personalidad, ningun test era más fiable que una buena entrevista que incluya un resúmen biográfico.

Es más: yo tengo un truco minimalista para diagnosticar trastorno de personalidad.

Paso 1: Nunca los diagnostico si presentan clínica afectiva o psicótica activa, hasta que no remita. La razón es que, si hacemos un test, casi todos los deprimidos puntuarán dependientes, fóbicos y obsesivos, casi todos los hipertímicos parecerán narcisistas, histriónicos, inestables o algo psicópatas, y casi todos los psicóticos productivos se mostrarán paranoides, solitarios o extravagantes.

Paso 2: Trato de revisar (según la biografía) cual es el modo habitual de ser (no de estar), para ver si predomina lo solitario (tipo A), lo actuador-egocéntrico (tipo B), o lo anticipador-rumiador-inseguro (tipo C)

Paso 3: Sólo es trastorno lo que causa trastorno. Todos tenemos rasgos A, B, o C. En algunos casos, esos rasgos son muy marcados. Pero hasta ahí, la psiquiatría no pinta nada. Es como decir que hay gente más alta o más baja, más de dulce o de salado. La variedad no es un motivo de tratamiento. Sólo si ese rasgo marcado y rígido produce repetidos "encontronazos" con la realidad de la persona, habrá que actuar. Hablaré en otra entrada sobre cómo actuar ante el trastorno de personalidad como problema.


De momento, sólo quería mencionar lo que decía al principio: ningún test es más fiable que la trayectoria vital de una persona, y lo observado en una entrevista serena.

José Luis Coll, socarrón él, contaba que, siendo como era muy bajito, llevaba siempre un informe que le había hecho un amigo suyo doctor, en plan guasa, diciendo que medía uno noventa. Y así, cuando alguien señalaba su corta estatura, sacaba el informe todo ufano, y decía con su voz inconfundible "mira, aquí dice que mido uno noventa. A ver si vas a saber tú más que los médicos..."

¿Y si el psicoanálisis ya lo habían inventado las abuelas?

Las abuelas, esas sabias refraneras, quizá ya intuían algo de los tejemanejes de los ellos, yoes, superyoes, egos, inconscientes, subconscientes, negaciones, proyecciones y demás.

A los refranes me remito.

"Cree el ladrón que todos son de su condición"

"Dime de qué presumes, y te diré de que careces"

"Quien ve la mota en ojo ajeno, vea la viga en el suyo"

"Dime con quien andas, y te diré quién eres"


¿Se te ocurre algún otro? Pues adelante con los comentarios...

In medio virtus

A propósito de la salud, vemos a menudo el tema como si se tratase de un dilema: Medicina o enfermedad. Medicamentos, o placer. Y esa no es la cuestión.

Se dice que hay un dilema cuando ante nosotros se presentan dos opciones igualmente agradables o igualmente desagradables. 

Sin embargo hay una forma inteligente de afrontar los dilemas: evitarlos, es decir, reformular la pregunta de manera que existan más que esas dos opciones negativas.

A esto en ocasiones se le llama pensamiento lateral y consiste en imaginar soluciones alternativas que eviten al mismo tiempo los dos efectos desagradables que nos ofrecían las dos opciones inicialmente planteadas. Hay infinitas situaciones en las que esto se  nos presenta a diario,  y de hecho la capacidad de encontrar soluciones alternativas a las dilemáticas es lo que nos distingue como personas maduras y lo que les falta a las personas impulsivas, dramáticas o rígidas.

Pongo un ejemplo de cine. En la película Speed, al protagonista le plantean un dilema: un secuestrador sujeta a un rehén y pide un rescate y una vía de escape. Si se lo dan, el secuestrador escapará, y si no se lo dan el rehén puede morir. ¿Qué hacer? En este caso el joven policía da una solución alternativa: disparar en la pierna al rehén para, no cediendo a las pretensiones del secuestrador, impedir asimismo que puede llevarse el rehén, que ya no puede caminar.

En otro orden de autoridad y sabiduría, tenemos ese famoso término medio virtuoso del que nos hablaba Aristóteles,  invitándonos a buscarlo entre los extremos.

En el caso del tabaco los extremos están claros: por un lado, si seguimos fumando tenemos las consecuencias de salud, consecuencias económicas, la presión social, la molestia y riesgo de salud causadas a los fumadores pasivos... Por otro lado, si dejamos de fumar tenemos por delante los días de abstinencia, las semanas de añoranza y un número indeterminado de años en los que sentiremos que echamos algo en falta.

Yo antes fumaba, y ahora no. Tengo claro que seguiré cuidando de mi salud. Ya sé que idealmente podría no consumir nada de nicotina, ya, y podría hacer una hora de ejercicio al día, y evitar las carnes y la sal, y cambiarme de ciudad, y dejar la polución, y … tantas cosas. Pero bueno, entre una sacralización de la salud con la que no quiero comulgar, y la toma de sustancias claramente tóxicas, me quedo con un sano término medio: ir más o menos cuidándome, pero también ir más o menos disfrutando de las cosas buenas de la vida. Y a mí me gusta la nicotina, me gusta ese aumento de dopamina que me produce cada vez que fumo después de un tiempo de abstinencia, me gusta este carrusel en el que me metí hace 20 años y que viene ser tan agradable como comer con hambre o abrigarse cuando uno tiene frío.

Y en último término no habrá que olvidar el cigarrillo electrónico es un medio, no un fin en sí mismo. Durante estos meses ha ocupado en mi vida más tiempo que el de meramente consumidor, ya que me he puesto a reunir información y escribir un blog específico sobre el tema, pero la vida sigue y es mucho más variada que este campo.

El cigarrillo electrónico será sólo uno más de esos pequeños placeres que la acompañan y la hacen más dulce.

Los laboratorios no son el enemigo pero...

Los profesionales farma-sanitarios han hecho históricamente mucho por la salud de la población, y ello les ha permitido relacionarse con la sociedad de un modo beneficioso para ambos. Win-win, se dice en inglés. Tú ganas, yo gano.

En el caso de la psiquiatría, como profesional he indicado (y comprobado efecto terapéutico evidente) ansiolíticos, antipsicóticos, antidepresivos, estabilizadores de ánimo (otro día hablaré de estas denominaciones, que hacen tan sencillo aprender los tratamientos...). Y muchos pacientes han mejorado. Pero los fármacos psiquiátricos no son inofensivos. 

Hay que usarlos con minimalismo (mira el enlace a psiquiatría en dos minutos) y estar atentos a malas prácticas como...

   prolongar tratamientos más de lo deseable
   medicalizar las reacciones emocionales normales (enlazo a las entradas de la ansiedad y la depresión)
   utilizar antipsicóticos para estados que no suponen riesgo por psicosis
   mezclar sin criterio fármacos poco compatibles
   descuidar los efectos sobre el peso, el ECG, o la calidad de vida (cansancio, temblor, sedación, disfunción sexual...)
   tratar a menores de edad o ancianos con fármacos "duros" indicados con criterios "laxos"




Recientemente se escuchan voces que apuntan a una relación en la que el beneficio de dichos laboratorios o profesionales se hace a costa de un mucho menor beneficio de la salud, ofreciendo tratamientos para problemas poco relevantes y tratando de medicalizar la vida cotidiana. 
http://www.saludyfarmacos.org/lang/es/boletin-farmacos/boletines/nov2013/p42442/ http://www.nogracias.eu/
http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/
http://www.actasanitaria.com/medicamentos-que-matandanan-gravemente/



Tienen potencia económica: algunas empresas farmacéuticas se cuentan entre las empresas más poderosas del mundo. Pfizer, por ejemplo, ofreció una cantidad de euros equivalente al rescate de España para adquirir a uno de sus principales competidores. (ofreció hace pocos meses 118000 millones de dólares. El rescate de España se estimaba en torno a esa cifra. http://www.milenio.com/negocios/Astra-Zeneca-rechaza-oferta-compra-Pfizer_0_301769873.html) 

Y cuando quieren, también saben "jugar sucio". (Condenados por promocionar fármacos sin indicación, por sobornar a médicos, por ocultar efectos secundarios, por no señalar el patrocinio de algunas investigaciones... Los laboratorios tienen su "lado tóxico"). http://www.elmundo.es/elmundosalud/2009/09/30/investigacion/1254292871.html) 

Pero en algún caso nos encontramos con algo aún más grave: cuando estos laboratorios y profesionales han tenido que elegir entre su pequeño lucro personal o la salud de la población general, han elegido lo primero, produciendo esta decisión el mayor daño a la salud poblacional que se recuerda en las últimas décadas.

https://brainyfurball.wordpress.com/2014/10/03/hate-thy-neighbour/comment-page-1/#comment-240

Por eso, si tú lector, eres trabajador de una empresa farmacéutica, busca la manera de que tu empresa expulse las conductas que pueden acabar convirtiéndola en un cáncer, porque si no, la sociedad se protegerá y expulsará a empresas como la tuya, que le hacen daño real. 

Si eres profesional sanitario, recuerda que tenemos una responsabilidad, como profesionales a quienes el público general se dirige para saber sobre su salud: hacer que millones de pacientes puedan recuperar la noción colectiva de sentido común y proporcionalidad ante los riesgos. Entendemos que hay que encontrar la manera de transmitir a la población general la opinión del profesional que realmente está en contacto directo con los enfermos día a día y que no tiene el altavoz mediático de los “profesionales” patrocinados por laboratorios.  Crea tu propio blog, si te animas. Y si me lo permites, apoya un pequeño movimiento sobre reducción de daño en tabaquismo en el que estoy particularmente implicado. MOVE (dejo el enlace aquí)

Y si eres un ciudadano común, infórmate día a día, con espíritu crítico y sentido común. Entra en las redes (visita los blogs del Dr Casado, del Dr López Heras, de Postpsiquiatría, y en general de aquellos profesionales independientes que ofrecen altruistamente información). 

Y actúa. Por ejemplo así http://www.e-volutas.com/2014/02/move-hoy-es-el-dia.html

¿Pierden la razón los psiquiatras?

No es que la enfermedad mental se "contagie", pero sí es un tópico que los profesionales de salud mental "acaban algo raros".

Francamente no creo en el tópico como cierto, pero sí creo que refleja una parte de realidad, con cuatro aspectos a tener en cuenta

1.  Hay un posible sesgo de selección: puede haber personas que elijan psiquiatría por algún trauma previo. Es un viejo dicho entre psiquiatras que "cada uno se especializa en su propio trastorno".

2.  Dice el refrán "de lo que se come se cría" y a veces escuchar relatos tan poco lógicos hace que uno pierda la noción clara de qué es lo normal y qué no lo es. En ese sentido merece la pena recordar la figura de Sancho Panza junto a Don Quijote, e imaginarnos que nos recuerda que "si no duele, ni molesta", los "síntomas" no son nada.

3.   Pocas profesiones como ésta colocan al profesional en una posición tan a priori superior frente al paciente. A ver quién se atreve a llevar la contraria a su psiquiatra... Pero eso crea un círculo vicioso, por el cual el psiquiatra se acostumbra a pensar que si no le dicen que lo está haciendo bien es "por fallo del paciente" y se mantiene en su posición enrocada. Sí, cierto es que algunos alcohólicos minimizan su problema, y algunas personas con anorexia mienten sobre su peso, y que un paciente paranoide suele resistirse a "confiarnos" sus preocupaciones. Pero eso puede llevar al ninguneo de lo que opine el paciente, y eso nos empobrece como aprendices de psiquiatría que somos y seremos.

4. En cualquier otra profesión la mayor parte de comentarios sobre nuestro trabajo, van a ser razonables. En psiquiatría, además de lo razonable que nos pueden devolver, hay dos subgrupos muy representados que son a) aquellas personas con tan baja autoestima que hagamos lo que hagamos nos van a decir que lo hacemos muy bien y b) aquellos, por otro lado, con tan alto narcisismo o alteración del juicio de la realidad, que hagamos lo que hagamos nos van a decir que nos estamos equivocando. Eso lleva como respuesta a que el psiquiatra o bien se insensibilice ante los comentarios del paciente respecto a la calidad de su atención, o bien que sistemáticamente se quede con aquellos comentarios elogiosos. 



Y claro, algunos pueden acabar algo endiosados...

Versos cantables de psiquiatría (3)

BELLA VITAE

(Soneto)

Dedicado a todos los que luchan contra la enfermedad

La guerra ha comenzado: que haya suerte.

A un lado, la salud encadenada

y ese dolor que rompe una mirada;

al otro, tú. Y a ver quién es más fuerte.

Que  ahora los demás van a dolerte,

y habrás de hurtar latidos a la nada,

transfundiendo la sangre derramada

en esta lucha a muerte con la Muerte...

Sea pues,  escuchar, tu mandamiento,

tu escudo, quienes van contigo andando,

tus golpes, una mano bien tendida,

tu grito, una palabra que dé aliento,

ganar, una jornada más luchando,

y el premio, dar la vida por la Vida.

Lo que los médicos no sabemos

Algunas declaraciones de médicos en torno a "mi otro tema" (la reducción de daño en tabaquismo), me llevan a una reflexión más general sobre la "autoridad del saber" en los médicos. En una época en la que cualquiera a golpe de google se puede poner al día de casi todo, los argumentos de autoridad "porque lo digo yo, que soy experto" pierden vigencia a pasos agigantados. Estoy preparando una entrada próxima sobre el concepto de inteligencia colectiva de Pierre Levi en el que abundaré en éste tema.

En realidad esto se entiende mejor si revisamos un poco cómo adquirimos los médicos la formación. Quisiéramos pensar que durante 6 años de carrera, más el año de estudio y preparación del examen MIR, más los entre 3 y 5 años de formación como residentes, los médicos adquirimos un conocimiento vasto y completo sobre los distintos procesos del enfermar en las personas. No quiero decir yo que esto no sea cierto. Lo que ocurre es que a veces confundimos el hecho de haberse formado en un campo del conocimiento con lo absoluto de ese campo del saber: decir que alguien es el mayor experto mundial en algo no significa necesariamente que ese alguien sepa lo suficiente sobre ese tema (el niño de 5 años más experto en física cuántica puede saber que es algo que tiene que ver con los átomos y sin embargo ser un absoluto ignorante respecto a dicha materia). De la misma manera, un traumatólogo experto mundial en rodillas puede ser el que más preguntas sobre dicha materia acertase en un examen, y sin embargo desconocer gran parte de las preguntas que le van hacer los pacientes como por ejemplo: ¿podré montar en quad dentro de 3 meses? o, ¿cómo evolucionará mi artrosis si me doy baños de barro?, etc… Incluso los expertos deben saber que, como Sócrates, de algunas cosas no saben nada.

De hecho, el conjunto de conocimientos que adquieren los médicos sobre las distintas enfermedades es escaso si lo comparamos con lo que querríamos saber cuando estamos enfermos. Si descontamos los tres primeros años, en que se estudian fundamentalmente las bases anatómicas y fisiológicas, estudiar medicina viene a ser como aprenderse el currículum de uno o varios folios de las distintas patologías clasificadas por especialidades (aunque en lugar de los apartados típicos de un currículum, lo que se estudia de cada una es la epidemiología, la etiología, los síntomas y signos para diagnosticarla, el tratamiento y el pronóstico). Todo bastante claro. Pero luego llega la vida real, en la que el médico no verá jamás el noventa por ciento de síndromes de nombre impronunciable que tuvo que aprender, y en la que los pacientes reales con sus dolencias de toda la vida no necesitan alguien que se sepa "las preguntas de examen" de su enfermedad, sino las que él le hace sobre su caso concreto. Y entonces viene la inseguridad del médico al comprender que del "currículum" de alguien a su realidad  compleja dista un trecho. A menudo sin embargo se genera una reacción en el médico frente a esa incertidumbre por un proceso similar al siguiente: los médicos suelen ser personas que sacaban buenas notas y por tanto estaban acostumbrados a responder correctamente las preguntas de examen que se les hacía. A su vez los pacientes preguntan repetidamente al médico por un pronóstico ajustado de su enfermedad. El médico se acostumbra a ir dándoles con una pseudoseguridad académica las respuestas, y va saliendo del paso, a menudo sin poder constatar qué tal le fue al paciente al seguirlo, con lo que al no tener "malas noticias", supone que acertó, y la confianza en sus "científicas respuestas" se ve reforzada. 

Y sin embargo ¿cómo de científicos son los fundamentos a dichas respuestas? Ojo, no hablo de las respuestas generales sobre hechos bien conocidos y fundamentados (como qué complicaciones suele conllevar la diabetes, o qué antibiótico es más eficaz para la neumonía por mycobacteria, ya que a esas se supone, claro está, que dará la respuesta común de quien sepa sobre el tema). Hablo de las preguntas complejas y concretas que abarcan variables reales pero poco estudiadas, y que sin embargo vemos a diario (cada caso es un mundo, se dice). Si nos ponemos estrictos, para cada pequeña pregunta el médico tendría que tener un estudio doble ciego aleatorizado que lo confirmase, por ejemplo: doctor estoy tomando dos estabilizadores del ánimo y ahora estoy un poco deprimido, ¿qué me va a sentar mejor la fluoxetina o la paroxetina? Pues bien, la verdad es que no hay ningún estudio científico doble ciego con un número suficiente de pacientes que compare los dos tratamientos en pacientes que tomen los mismos otros dos estabilizadores a la misma dosis, así que ¿en base a qué va a poder dar el médico una respuesta científica? A una aproximación (ojo, la mayor parte de las veces suficientemente válida) basada en casos parecidos que haya atendido, y en modelos más simples de tratamiento que sí hayan sido estudiados. Pero eso, siendo la mejor aproximación disponible, en algunos casos no es suficiente.

Quizá la solución a este problema de la pseudoseguridad médica al hablar de detalles concretos esté en las dos partes: por un lado, en el paciente en no depositar una expectativa demasiado alta de conocimiento pleno en el médico, y por otro lado en el propio profesional, en no investir sus palabras de la rotundidad de axiomas cuando no sean más que conjeturas o hechos de la experiencia. En saber, o en recordar, que el conocimiento sobre la salud no es patrimonio exclusivo de la "casta médica" (como nos recordaba un jovial Doctor Gervás hace bien poco). Y en recordar que el peso principal ha de ir en los argumentos, no en quien los sostenga, porque como bien reza el adagio, "la verdad es la verdad, la diga Agamenón o la diga su porquero".

Bueno, y tal vez en que nos exijan a los médicos contrastar un poco más la información, y darnos una vuelta por blogs como el del Dr Casado, o por Postpsiquiatría, o por el de Actualización de Medicina de Familia.

Concluyendo, diría que en mi experiencia (sin hacer un estudio aleatorizado sobre ello…) la mejor manera de resolver las preguntas de los pacientes es explicar con naturalidad lo que se sabe añadiendo el grado de certeza que tenemos en la respuesta, y animándole a que no obstante busque y contraste información por su cuenta (yo lo hago a menudo en la misma consulta, o en las charlas sobre enfermedad que semanalmente doy a grupos de pacientes).