¿Qué hacemos con los TLP?

He conocido a un buen número de familiares que, desde el tumulto de emociones que se viven junto a alguien con trastorno límite de personalidad, preguntaban... ¿qué hago con ella (o él), doctor? 

Así que voy a intentar contestar a esa pregunta.

Versión breve: 

1. De manera general, nuestra tarea es ayudar a acercarles a la búsqueda autónoma de modos de resolver, saciar, desahogar y nutrir sus necesidades.



2. Como a personas que reemprenden un difícil caminar, con algún traspiés, pondremos las manos a los lados (y si el traspiés tiene riesgo de daño propio o ajeno, se puede llegar a ingresos de contención).


Libros: Uno esencial: "Deja de andar sobre cáscaras de huevo" ("Stop walking on egg shells")

Una terapia: la que creó Marsha Linehan, la Terapia Dialéctica conductual




Y un poema para resumirlo...

Se hace duro el andar en ocasiones

 y no falta algún que otro tropezón.

 No diré que no tuve decepciones,

 pero algunas ilusiones

 me han servido de bastón.

Escuché que es posible hallar la cima

cada día subiendo un escalón.

Llené bien la mochila de autoestima

¿quién se viene? ¿quién se anima? 

¡vámonos de expedición!

SEGUIREMOS LAS SEÑALES,

ANDAREMOS LOS CAMINOS.

NUESTRAS HUELLAS DESIGUALES

BUSCAN EL MISMO DESTINO 

CAMINAR VALE LA PENA 

Y CUANDO TÚ ME ACOMPAÑAS 

PUEDEN SER GRANOS DE ARENA ...

LAS ALTÍSIMAS MONTAÑAS 

Quiero ser lo que soy en movimiento,

quiero ver horizontes tras las nubes, 

caminar cuando no me quede aliento, 

aunque tenga que ir más lento. 

Nada es fácil cuando subes.

Y si un día el cansancio me venciera, 

pueden más tus abrazos que mis daños.

Con tus manos me acercas la escalera, 

que, teniendo quién me quiera,

cada paso es un peldaño...

SEGUIREMOS LAS SEÑALES,

ANDAREMOS LOS CAMINOS.

NUESTRAS HUELLAS DESIGUALES

BUSCAN EL MISMO DESTINO 

CAMINAR VALE LA PENA 

Y CUANDO TÚ ME ACOMPAÑAS 

PUEDEN SER GRANOS DE ARENA ...

LAS ALTÍSIMAS MONTAÑAS  

Y ahora la versión algo más larga (ojo, con lo anterior, llevado a la práctica y concretado en las circunstancias particulares, ya valdría).


I. Lo primero, la seguridad. 

Empecemos por definir motivo de preocupación y planteamiento de intervenir ante cualquier persona con TLP. 

Siempre es el mismo: un daño (dolor o déficit), 

propio de quien lo sufre (angustia, ansiedad, tristeza, rabia) o ajeno (violencia, o conducta preocupante para quien le quiere y la ve, o torpeza inapropiada para los talentos que tenía), 

Empezamos a intervenir:

Si en un momento dado hay grave alteración del juicio o conducta, sujetarle (o sea, hacer que no pierda su ser de sujeto, y llamar a más personas, y empezar a turnarse para contener y observar). No hablo de correas. Hablo de samur, policia, personal, otros familiares...

Y si en algún momento se aprecia incongruencia de los síntomas con sus antecedentes psíquicos, derivar a medicina interna (descartar patología orgánica o intoxicación)

II. Lo segundo, la comprensión: 

Cuando se exagera la utilización de estrategias de obtención de amor (por una crisis personal, o por una malnutrición de afecto desde la infancia), aparecen unos trastornos de personalidad ...(mejor sería decir trastornos de la estrategia para saciar la sed de amor)

Falta amor y sabe buscarlo atrayendo amor: histriónico (de su "talento" o sus "atributos"). Ha recibido en el pasado mucho amor, y aspira a lo mismo, porque ya no lo recibe...

Falta amor y sabe buscarlo destruyendo: sociópata. Quizá por daño grave en la transmisión de la norma moral infantil, o por carencias o excesos de cuidados extraordinarias, ha aprendido mal a saciarse, con malos ejemplos y experiencias.

Falta amor  y sólo sabe buscarlo en una cosa: dependiente (en cuanto encuentra una fuente "segura" de amor, dado por una persona, cosa o sustancia, se aferra a ella con fuerza, temiendo perderla). Ha experimentado poco amor.

Falta amor y no sabe conservarlo: límite o borderline, con el miedo compulsivo al abandono de los TLP (lo que se manifiesta en relaciones intensas cambiantes, fluctuando entre el goce de unirse y el miedo a disolverse en la unión, entre el goce de la autoafirmación al separarse y el miedo a la soledad si nadie más le quiere...)

Falta amor y busca dolor: masoquista. Ha experimentado el enfermizo placer de ser objeto de atención dañina sin serlo de otro tipo.

Todos tenemos en nuestra mente ideal una percepción clara del mundo ideal (donde los buenos ganan, las cosas se hacen bien, el esfuerzo tiene recompensa, y se suman las fuerzas en comunidad), y al mismo tiempo todos tenemos en nuestra mente real una percepción clara de este mundo (donde los pillos que hacen daño a veces ganan, las cosas a menudo se hacen mal, el esfuerzo a veces no da frutos, y nos ponemos obstáculos unos a otros).

Percibir la distancia entre ambos mundos (la brecha entre cómo deberían ser las cosas y cómo son) duele, como duele una herida (que separa sus bordes).

El dolor es mayor cuanto más grande sea la distancia entre ambos mundos (una madre perdiendo a un hijo, o el fracaso de una buena idea en la que uno ha invertido mucho), pero también la emoción de lágrimas de alegría es mayor cuando una gran herida se cierra (cuando alguien se salva de una muerte anunciada gracias a un acto heroico, o cuando un anónimo ciudadano es reconocido y tratado por la vida como merece, recibiendo un premio enorme...).

Y frente a ese dolor de algo que se rompe, la reacción más natural y primitiva es causar dolor que de alguna manera "equilibre" la balanza del dolor sufrido (dañar al débil, afear lo admirable, robar lo complementario, o herir lo igual, como a sí mismo), como haría un animal herido que reparte dentelladas, o un ciudadano tratado injustamente que se toma la justicia por su mano.

Pero hay formas más sanas de reaccionar: 

Está la forma inteligente, la de quien recibe dolor y decide buscar amor (busca autocompensarse, tratarse bien, olvidar, perdonar, no seguir extendiendo dolor a otros, ni condenarse a ese frío alimento de la venganza...). 

Y está la forma heroica, admirable, la de quien recibe dolor y decide crear amor, como Aurora Beltrán, mi paisana de Tahúres Zurdos, que cuando se sentía herida y rota, usaba ese dolor para crear canciones de amor... Esa manera de manejar la rabia dándole la vuelta, como esos hombres buenos que, otra vez en palabras de Brecht, son imprescindibles... y que al ver el mundo roto, tratan de arreglarlo.

III. Lo tercero, el reconocimiento

El TLP tiene mala fama.A mi personalmente no me gusta el término Trastorno de personalidad. A los profesionales a los que conozco, tampoco (les entran como escalofríos al oír hablar de ellos, y tratan de exorcizar el temor utilizando para nombrarlos el acróstico, tepé, TP...). Y algunos pacientes la confunden con esa "doble personalidad" tan típica de las películas pero tan rara en los tiempos laxos que vivimos (quién necesita disociarse, si ya lo hace la sociedad por nosotros...)

De hecho, veo poco práctico el diagnóstico de trastorno (el que sea) de personalidad.

1. Primero, porque es poco específico: es frecuente que, a partir de una impresión del terapeuta sobre los rasgos destacados (y dañinos para el paciente o para los demás), se haga un diagnóstico de Trastorno mixto, o que se destaque sólo uno de ellos, pero no se mencionen otros rasgos existentes...Casi ningún caso que he conocido era "puro" (copio aquí una tabla con los diagnósticos oficiales)

2. Además, a menudo la impresión depende del momento vital (y anímico) en que vemos a la persona de manera que:

a) muchos en estados depresivos parecen dependientes, fóbicos, obsesivos o histriónicos de lo patológico...

b) muchos en estados exaltados parecen narcisistas, antisociales, histriónicos de lo espectacular...

c) muchos en estados psicóticos parecen esquizoides, esquizotípicos o paranoides...

d) y muchos inestables anímicos parecen... afectos de trastorno límite (llamado también de inestabilidad emocional).


3. Yendo un poco más al fondo, creo que ninguna personalidad está esencialmente "trastornada". Puede estar poco madura (y que aparezcan inmadureces) o "cruda" (y que aparezcan crueldades). Pero eso se arregla, como pasa con la fruta poco madura, con tiempo, luz (conocimiento), agua (dejando fluir las emociones líquidas...), nutrientes (saciar necesidades básicas, de seguridad, de reconocimiento y autorrealización) y calor (compañía, amor). O como pasa con la comida cruda (aquí lo más importante es el calor...).


4. Por último, he de decir que a menudo el diagnóstico se convierte en una losa pesada para quien lo reciba: a lo peor, puede verse "etiquetado" como paciente molesto, o simulador, o "intratable". Quizá se atiendan menos de lo debido esas fluctuaciones anímicas que podrían tener tratamiento, o al revés, se trate más de lo debido, y se entre en yatrogenia farmacógena. Y qué decir de las consecuencias sociolegales... Un diagnóstico de trastorno de personalidad puede producir un exceso de medidas (exonerándole de las responsabilidades o consecuencias que le harían "madurar", o declarándole minusválido y dándole una renta vitalicia con la que, a falta de verdadero trabajo y amigos, comprará sucedáneos de afecto y validez).


¿Y todo para qué? ¿Para que le incluyan en terapias pocas veces eficaces (en un estudio francamente honesto de un hospital de día para trastornos de personalidad, los que no se iban de alta voluntaria, mejoraban tanto como... los no tratados que estaban en lista de espera)? ¿Para que una aproximación basada en lo aparente (la conducta disfuncional) les diga una y otra vez que "no ponen de su parte" por mantenerla (sin haber entrenado en muchos casos conductas alternativas más funcionales)?

Y la relación entre familiares y profesionales no ayuda a mejorar ese clima... . Hay muchos prejuicios: profesionales y familiares suelen comunicarse mal, por inseguridad de cada uno. El profesional teme perder autoridad, tiempo y energías, y tiende a dedicar poco tiempo (a veces ni eso) a escuchar y buscar junto a los familiares caminos de salud para los pacientes. Esto se intenta justificar en una supuesta defensa de la autonomía del paciente (bastante hipócrita, cuando luego se olvida esa autonomía para casi todo lo demás). Otra justificación frecuente es la de emitir (y hacerse) juicios apriorísticos sobre las intenciones de manipulación de los familiares, o sobre su querulancia (una más de esos feos palabros psiquiátricos que habría que abolir). Y siempre están las socorridas teorías sobre "familias que enferman al paciente" (ridículas por su falta de fundamento a pesar de la fe ciega con la que algunos las sostienen, si no fuese por lo dramático, autojustificador y a veces cruel de las consecuencias).

Los familiares reaccionan a lo anterior de modos diversos, casi todos proporcionalmente equivocados al error de base de no contar con ellos. Unos, por miedo a que su familiar "se ponga mal", adoptan la actitud de salvadores, tomando sobre sí la totalidad de la responsabilidad del paciente, como si fuesen sus ángeles custodios. Y se agotan (suelen acabar con algún ISRS). Otros, incapaces de encontrar un término medio entre la ayuda heroica y la atención al resto de afanes de su vida (su salud, su trabajo, su vida, sus otros familiares)y por miedo a su propia anulación vital, hacen un ejercicio de insensibilización, y se "desentienden". Unos pocos, llenos de energía, se pasan el tiempo batallando en los mostradores, poniendo reclamaciones o denuncias que no llegan a ninguna parte, y consiguiendo sin querer que ese sistema que contaba poco con ellas tenga ahora incluso razones para etiquetarla como "patológica".

Y sin embargo...

Vaya por delante que respeto y valoro todos los esfuerzos que miles de terapeutas, y millones de pacientes diagnosticados de trastorno de personalidad, realizan para encontrar maneras de aliviar el daño de un modo psicoterapéutico (valoro especialmente la experiencia de Marsha Linehan,  la paciente más grave durante dos años en el pabellón de psiquiatría Thomson 2, que se autoayudó, se hizo psicóloga, y creó la TCD). 

Por cierto. Hay algo admirable en todas las personas TLP que he conocido (muchas, créeme). Podrán cometer errores, pero jamás comulgaran con el cáncer de esta sociedad: la indiferencia. Son fieramente humanas. Ojalá quien tú conozcas domestique a su "fiera", y siga creciendo en su valiosa humanidad...

IV. Cuarto, el plan a medio plazo

Vale. Ya hemos visto que, en el fondo, una persona con TLP es alguien que, por circunstancias, busca más intensamente conservar algo tan humano como el amor o la justicia, y que no ha pagado el precio de la insensibilidad. Luego lo "patológico" no es el fondo, sino las formas. Y bajo esa apariencia de explosividad, manipulación y aparente erratismo, en el fondo lo que hay es alguien herido. Pero como uno no puede estar haciendo una terapia eterna de victimismo por no haber recibido suficiente amor, si no se lo han dado, pues busquemos modos de que lo reciba de diversas fuentes. Nunca es tarde para regar lo que no fue bien regado...

Por eso, creo que una buena terapia no es la que meramente señala el problema(quién no tiene sed de más amor, o sentimientos de rabia por la injusticia de no ser valorado), sino la que se centra en enseñar a amar y a ser amado de verdad, con obras, sin dramatismos, y nunca en soledad... Y si al principio no se dan las condiciones de seguridad para ello, pues ponerlas. La distancia, o el acercamiento en grupo, suelen ser los modos en que los animales mansos pueden relacionarse al principio con los depredadores, o los rabiosos...


Intuyo que muchas personas han encontrado fuera de la psiquiatría maneras de lograr lo anterior, en grupos de gente que compartía una misión atractiva, en profesiones que llenan de amor o validez a quien las desarrolla, en aficiones creativas, en creencias y valores especialmente firmes, en entornos especialmente nutrientes o seguros... Incluso, imagino, muchos habrán encontrado su lugar en el mundo, ese espacio vital en el que sus talentos daban más frutos, y sus fragilidades quedaban a cubierto (pienso en fóbicos sociales cuidadores de animales, en esquizoides científicos, en histriónicos actores, en narcisistas jefes, en paranoides vigilantes, en esquizotípicos o borderlines artistas, en obsesivos examinadores, en sociópatas soldados, en dependientes secretarios...)

Y quizá deberíamos dejar volar un poco más la imaginación, y pensar en las personas con trastorno de personalidad como cisnes entre patos, que más que aprender a hacer cua cua, lo que necesitarían es cambiar de bandada, y encontrar la suya propia...

V. La herramienta de comunicación: el reflejo empático

Una breve pincelada de algo que aprendí hace muchos años, y me ha servido muchas veces:

Cómo responder a la emoción del otro (útil para profesionales, familiares, y en general personas que se relacionen con personas).


Básicamente hay cuatro posibilidades:

1. quitar importancia (bromear, minimizar, "animar")
2. dar un consejo en forma de plan de actuación
3. hacer una interpretación profunda (de la escuela que sea)
4. acompañar en el sentimiento, con pocas palabras, como "vaya" o "ahá" o lo que de manera natural te surja. A eso le podíamos llamar "recoger" el sentimiento. Y en terminología académica se llama "reflejo empático". Incluso vale el silencio atento.


Pues bien. Recuerdo que nos pidieron en un Máster de psicoterapia hacer el ejercicio de que contásemos algo con emoción, y que cuatro compañeros nos contestasen según el modo 1,2,3 y 4. Cada uno de esos cuatro sentía que su contestación era correcta.

¿sabéis lo que sentía quien recibía las contestaciones?

1,2 y 3: cuerno quemado
4. Me entienden.


A veces olvidamos que, para casi cualquier "golpe" hay un contragolpe. Cuando alguien siente una emoción, si le damos tiempo, tras el primer impacto reaccionará. Y se dirá a sí mismo cosas del tipo 1, o 2, o 3.

No le intentemos acercar al "contragolpe". Ayudémosle sin más a encajar primero el "golpe".

1,2 y 3, sólo si nos lo pide.

¿Y cómo manejar la propia emoción, para recuperar esa calma que nos permitirá ser empáticos?

Pues a veces es duro. Pero se hace algo más llevadero si se hace en dos pasos (como el vaivén del caminar, o el ritmo de un latido, o de la respiración )...

El primero es... resoplar (desahogar, hablar, cantar canciones de rabia, llorar, suspirar, caminar, golpear algo no dañino, saltar, darse un baño... lo que tengas más experiencia de que te funciona). Algunos usan ese "contar hasta quinientos" que consiste en alejarse un poco y esperar a que el ritmo cardiaco se serene tras un sobresalto.

Y luego, ya con menos presión ... ofrecer nuestra escucha sin juzgar la emoción, "traduciendo" interiormente a lenguaje de sentimiento básico (ira, miedo, tristeza, repugnancia, sorpresa o alegría) la historia que escuchemos, para entender a quien nos la comparte.

VI.  Y sexto... algunos aspectos prácticos para quien ayude a la persona con TLP

1. Hagas lo que hagas, nunca decidas a solas. 

2. Sé flexible en lo negociable, que es casi todo, y emplea tono de voz suave y sencillo siempre. Negociar es buscar en común el sentido común (ése que a solas casi nunca encontramos).

3. Sé firme (es decir, inflexible , pero con tonos suaves) en lo importante: 

a) no se emplea violencia verbal o física NUNCA, ni se tolera. Si ocurre, o parece que va a ocurrir, aléjate y pide ayuda.

b) no se mezclan pastillas con alcohol o drogas NUNCA, 

b) no se abandona tratamiento o seguimiento si no es por acuerdo con un profesional NUNCA, 

b) y no se deja sin supervisión a alguien gravemente agitado (por ánimo exaltado o severamente desesperado) NUNCA. 

Para poder ser firme, tienes que ser fuerte. Y en general, el modo mas sencillo de lograrlo es estar acompañado de otras personas que te apoyen. 

4. Anticípate a lo previsible. Con serenidad, y en compañía de personas serenas (lo ideal, del propio paciente en momento sereno) diseña un plan eficaz y sencillo para los problemas previsibles (los cinco o seis más frecuentes) distinguiendo entre amarillos (atención, pero no urgencia, como puede ser la búsqueda de cita si aparecen signos de descompensación, o si se mantiene estado de pasividad prolongada) y rojos (urgencia, hay que actuar de inmediato)

Se puede hacer un plan de actuación en urgencias en caso de alguno de los supuestos del punto 3, que incluya teléfonos de familiares o recursos profesionales con los que contactar (incluyendo el 112). 

5. Hay unos básicos de cuidado que en la práctica son necesarios (comida, tabaco, cuidados de salud e higiene, algo de dinero, alojamiento...) y que sólo podrán ser retirados cuando existan alternativas residenciales reales para el paciente. Lo demás, los "privilegios", deben ser, más que "premios" (que es un concepto algo pueril), consecuencias del cumplimiento responsable de tareas de cuidado propio y doméstico de la persona con TLP (aunque vale para cualquier enfermedad mental grave). 

6. Busca apoyo en asociaciones, familia extensa, red social... para tu necesario descanso y apoyo emocional. Eres un bastón, no una silla de ruedas. Y el bastón ha de ser lo más liviano posible, firme y algo flexible. No dejes de lado el resto de afanes y apoyos de tu vida (tu propio cuidado físico, tu vida social, tu espacio en que recibir apoyo y escucha, tu trabajo, tus planes...). Para ello, aprende de la experiencia que en las asociaciones y los distintos recursos te puedan ofrecer. Y busca algún material bibliográfico (el que mencionaba al principio está bien) 

Fíjate que en todo este artículo no se mencionan cuatro tácticas que a veces se nos pueden ocurrir a personas bienintencionadas, pero que siempre son un error.

Violencia verbal o física: sólo la que usarías con un desconocido fuerte que te atacase: la mínima para repeler, ponerte a salvo y pedir ayuda. En general, la posibilidad de violencia en enfermedad mental grave bien atendida es escasa, pero si no hay supervisión, puede ser alta e inesperada.

Mentiras piadosas: Nunca mientas. Si no puedes contestar a algo, anuncia que no vas a contestar, o cambia de tema. No obstante, aunque lo contrario de mentira es verdad, decir "la verdad" no es soltar verdades en crudo o a destiempo, ni críticas destructivas, ni enmiendas a la totalidad, ni discursos estereotipados y vacíos ("no pones de tu parte", "no tienes conciencia de enfermedad", "sólo piensas en ti mismo"...). El arte de hablar con alguien con enfermedad mental grave se podría resumir en un criterio general de "habla suave, claro, y no hables de más si no te lo pide la persona".

Maniobras ocultas no urgentes: Nunca. Hay que hacer explícito, en momento de serenidad, y si procede por experiencias previas de "despiste", que habrá cuidado del buen seguimiento del tratamiento (citas, medicación, consumo de sustancias). La no aceptación por parte del paciente en momento de serenidad de esas normas básicas de cuidado pueden llevar a plantear que se interrumpa la convivencia.

Dramatismo expresivo: Nunca. Suficiente confusión crea la enfermedad mental, como para que añadamos estrés con apelaciones dramáticas (frases de tipo "me estás matando" "parece que no te importo" "ay, qué desgracia"... etc.), o tonos de voz elevados. La fórmula sería hablar con afecto, pero con sobriedad.

En fin. Me gustaría que quien tenga tiempo y ganas pudiese enriquecer o contrastar lo aquí apuntado con su propia experiencia. 

Gracias por adelantado, y espero que sepáis disculpar si he omitido algo importante.