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jueves, 29 de diciembre de 2016

Sobre el objetivo de este blog, y el cómo leerlo




Este no pretende ser un blog de psiquiatría erudito. El motivo principal de escribirlo es que, después de unos quince años trabajando como psiquiatra, colaborando con la formación de residentes y de otros profesionales, siguiendo pacientes durante años en consulta privada y, muy especialmente conviviendo a diario desde hace ocho años cada mañana con 30 personas diagnosticadas de enfermedad mental grave en una unidad de rehabilitación, he ido aprendiendo algunas cosas que no se corresponden con lo que leí en su momento en los libros, ni con lo que me enseñaron de residente.

Tengo que aclarar que ni siquiera aspiro a que sea "original". La mayor parte de cosas que escriba en él sólo son "mías" en un sentido teórico (o sea, no directamente copia-pegado), pero en la práctica las he aprendido de los libros de psiquiatría (dejé de leerlos hace mucho tiempo, pero al principio sí estudié, claro está), de mis compañeros de equipo, de mis amigos, de miles de pacientes y familiares, de los medios de comunicación, de internet, de la reflexión, de mi educación en la fe católica, de mis caminatas por el camino de Santiago y mis excursiones teóricas por la heterodoxia, de miles de libros de toda índole (novelas, ensayos, poesía, divulgaciones históricas, filosóficas o científicas, teología, distopías, ciencia ficción, manuales de educación,  manuales de supervivencia zombie...). En fin. Un poco de mucho. Y por eso he decidido volcar ese poco de muchas sencillas reflexiones en torno a la psiquiatría en forma de blog, porque desde que me puse a hacerlo con el vapeo como reducción de daño en tabaquismo (mi otro tema), he descubierto lo eficaz  y cómodo de este modo de explicarme. 


La psiquiatría necesita un cambio. Pero creo más en la evolución que en las revolucionesY como creo en la inteligencia colectiva y en la potencia que tiene Internet como aglutinador de experiencias, y francamente no me veo con fuerzas como para hacer un estudio doble ciego o una tesis doctoral de cada uno de los temas que pienso escribir aquí, pues voy a lo fácil (o quizá sería mejor decir a lo práctico) y trataré de ir desgranando en estas entradas lo que de una manera genérica podríamos llamar reflexiones de sentido común y psiquiatría. Es copyleft, por cierto. Copia lo que quieras, mientras no lo uses con fines comerciales, y cites fuentes.

Espero que sea de utilidad. Y si alguien quiere enriquecerlo con comentarios, bienvenido. 



Para que no parezcan muy surrealistas los títulos, quiero dividir las entradas en ocho bloques. Si pinchas en cada uno, irás a una entrada en la que se reúnen los artículos de cada tema.

1. Entendiendo... lo que sea. Una explicación fenomenológica sencilla de lo principal que vemos en psiquiatría (alucinaciones, ansiedad, delirios, depresiones. etc...), que apunta también a pautas de tratamiento. 

2 Reflexiones: sobre lo psiquiátrico, lo mental, lo humano con cierto humor, o a veces con poesía. Y también un ejercicio de renombrar lo psiquiátrico, procurando no inventar con latinismos cacofónicos lo que ya está inventado: las palabras que hablan sobre lo humano.


3. Breve guía de diagnóstico y tratamiento minimalista: útil para psiquiatras que quieran descomplicarse (y ayudar mejor) y también para pacientes, familiares, jueces, profesores, médicos generales... que miraban la psiquiatría como algo abstruso, pese a que lo psiquiátrico les concierne y mucho.



4. Que la psiquiatría aprenda fuera de la psiquiatría: por qué inventar lo que ya está inventado. Preguntemos a la realidad, a la historia, y a los expertos de verdad.


5. Que la sociedad aprenda de la psiquiatría: ¿por qué no aprovechar el caudal de experiencia de los psiquiatras en lo suyo, el paciente psiquiátrico, y el estilo autocrítico, progresivo, cercano pero firme, de muchos psiquiatras, para extenderlo a la educación, al código civil, etc...? No te asustes por esto. No lo digo con grandiosidad. Pero grano a grano se forman largas playas.



6. Un poco de antipsiquiatría (anti-tontapsiquiatría, en realidad). Con un poco de acidez, y por etapas. No quiero destruir nada hasta que no haya crecido lo que lo vaya a sustituir. Pero de vez en cuando hay que mirar a la herida... y  señalar de vez en cuando paradojas de la psiquiatría, o pensamientos sobre lo cotidiano de nuestro trabajo




7. Compartiendo experiencia real: quince años de trabajo y ocho de ellos en una unidad de rehabilitación dan para mucho. Muchos ensayos y errores. Muchos hallazgos casuales. Muchas intuiciones que el tiempo ha mostrado como eficaces. Muchas lecciones magistrales de los verdaderos maestros: los pacientes veteranos que van bien. Los que tienen conciencia de salud.


8. Versos cantables de psiquiatría: una selección de poemas que, con acordes sencillos, se convirtieron en canciones para algunas de las fiestas de familias que organizamos en la Unidad.



En fin, la psiquiatría se hace poco a poco, como en los versos cantables de la Unidad en la que trabajo...


Y ASÍ CADA DÍA, LUCHANDO POCO A POCO,
TRATANDO DE NO "COMERME MUCHO EL COCO".
A VECES ACIERTO, Y A VECES ME EQUIVOCO,

QUE NO HAY SER HUMANO QUE NO ESTÉ UN POCO LOCO…


poco a poco, sin dar saltos, acumulando conocimiento macerado en experiencia (eso es la sabiduría), y sabiendo que llevamos con nosotros casi todo lo necesario para vivir bien. 

O sea, como las tortugas...







martes, 27 de diciembre de 2016

Validez y reconocimiento











Voy a hacer aquí una entrada que ya he ido anticipando en otras muchas entradas. Voy a hablar del reconocimiento, de la validez que nos reconocen.


Por ponerlo en contexto, el reconocimiento (de nuestra validez) es algo necesario, según Maslow. Su famosa pirámide de cinco niveles de aquello que todos buscamos saciar se podría comparar con las necesidades de un buen caminante:

Las necesidades básicas serían todo aquello que hace que su cuerpo esté sano, nutrido, descansado y capaz de actuar. Lo ideal aquí es el término medio (ni hambre ni hartazgo, ni frío ni calor, ni agotamiento ni molicie...)

La seguridad sería todo aquello que ofrece perspectivas presentes y futuras de que las necesidades básicas seguirán pudiendo ser satisfechas (y aquí también en el medio está la virtud, entre el exceso de prudencia cobarde/inseguro, y el defecto de prudencia del temerario o del inconsciente).

El afecto sería todo aquello que nos hace sentir agrado durante el camino (serían como las caricias para el alma, manifestadas a través de palabras, miradas, sensaciones físicas placenteras, compañía, cuidados...). Y aquí la virtud no está en el medio, pues cuanto más afecto mejor, sino en el objeto (equilibrio entre afecto recibido y dado). El mayor anhelo que tenemos en la vida es precisamente el amor en cualquiera de las formas que desarrollo en esta otra entrada.

La validez sería todo aquello que nos hace sentir valiosos, como esos bienes que llevamos para ofrecer durante el camino (los reconocimientos serían como los aplausos para el alma al contemplar otros nuestros talentos, o nuestras acciones). El deseo de validez/reconocimiento es el segundo gran anhelo que todos tenemos, y como decía del afecto, aquí tampoco la virtud está en el medio, pues cuanto más reconocimiento mejor, sino en su fuente (equilibrio entre reconocimiento recibido de uno mismo y de los demás)

Y el sentido... pues el objetivo hacia el que, como caminantes, queremos dirigir los pasos de nuestra vida. Otro día hablaré de él, aunque anticipo que tiene que ver con el "sentir" más que con el pensar.







Ya, todo lo anterior es poético y algo teórico. Pero tiene efectos bien reales. Tantos, que nuestro sentido de (en este caso) la validez y el reconocimiento duele (con dolor real) cuando no se tiene, y conmueve (enamora, motiva, ilusiona) cuando se presenta ante nuestros ojos y lo entendemos. De hecho, cuando no nos lo dan, nos sentimos insignificantes (sin significar casi nada para casi nadie), o enfadados. Y así como existen formas patológicas (desmesuradas, desproporcionadas) de buscar reconocimiento, existen personas que se lo dan demasiado a sí mismos (egolatría) o a los talentosos (superdotados), y casos en que, tristemente, otras veces no se lo dan a los que tienen alguna discapacidad

En fin. Vivimos tiempos difíciles para saciar de modo natural nuestra sed de valoración y reconocimiento. Quedan pocos espacios en los que se reconozca valor a priori (ya vale de poco, e incluso resta, la presentación de uno como "maduro" (antiguamente dirían "senior", y era un honor serlo), médico, político, monarca, padre, profesor, juez, sacerdote, ciudadano de uno u otro país, catedrático, etc...). Y ello no es necesariamente malo. Quizá es el resultado natural de la lección que la realidad ha dado a muchos: que ningún "título" es garantía de valor (aunque ello se ha llevado al extremo de despojar de modo demasiado rotundo aspectos que, bien llevados, sí aportan valor). Y en el campo laboral, creo que no hace falta ir muy lejos para ver cómo jóvenes (o no tan jóvenes) talentosos o que han invertido mucho tiempo y energía en su currículum ven cómo este, a la hora de pagar sus hipotecas, vale menos que el pectoral de un hombre-mujer-o-viceversa...

Por eso muchas personas se hacen mala sangre, y se amargan, cuando ven cómo el mundo parece haberse vuelto loco de repente, y en una especie de síndrome de Asperger colectivo, ya sólo hace caso a los papeles, los numeritos (esa obsesión por las tallas y los centímetros), las calificaciones escolares, las escalas, las evaluaciones de desempeño, los EFQMs... que suelen ser miopes al verdadero valor de las personas y las acciones, y suelen recompensar al mediocre cumplidor de protocolos.

Pero también vivimos una hiperinflación de lo contrario. Hartos de no ver reconocimiento cuando sí se merecería, algunas personas han caído en el exceso de la mal entendida autoestima (como si uno mismo se pudiese aplaudir con sólo mirarse al espejo), o de la sobrecompensación a base de bienes de consumo, de endiosamientos pomposos, de colección enfermiza de valoraciones virtuales (likes, "me gustas", pulgares, retweets, visitas...) o de que niños ciertamente poco reconocidos en el colegio luego se vean tratados (sin aún merecerlo) como sultanes. Y claro. Luego adoptan conductas de sultanes (mira en wikipedia, y verás que no se distinguían por su sobriedad y tolerancia a la frustración, precisamente).

¿Y dónde está la solución? Humm. That is the question. Creo que se entiende mejor si vemos primero dónde no está:

No está en una sola cosa (pues nos haríamos dependientes)
No está en la búsqueda compulsiva de aprobación, a cualquier precio.
No está en la adquisición o tenencia de objetos económicamente costosos.
No está  en la imitación de lo valioso (las modas)
No está en la huída fantasiosa e irreal a paraísos en que nos sintamos dioses...
No está en los reconocimientos formales, ni en los ascensos, ni en las jefaturas (la verdadera jefa es la realidad, siendo cada uno normalmente encargado de sí mismo, y de su casa, y lo demás son encargados a veces con ínfulas, a los que la realidad va poniendo en su sitio...)

Así que pensemos en dónde sí estaba originalmente la fuente de la validez: muy probablemente, nuestros ancestros, lo que más valoraban en un miembro de su clan era... que aportase bienes al clan. Y para ello, claro que la destreza, o la fuerza, o algún talento especial, o los bienes materiales eran valiosos. Pero no por sí mismos, sino como medio. Nos da valor, por tanto, todo aquello que nos permite amar mejor (cuidar mejor, entender mejor, defender mejor) a nosotros y a quienes están junto a nosotros. Recordad el brindis que Harry hacía por el bueno de George Bailey al final de "Qué bello es vivir" (el más rico del pueblo, le llamaba, y lo era, en valores de verdad, bien valorados por la gente de mirada clara...).

¿Y cómo lograr este valor? Pues hay un camino fácil, (recuerda, como decía más arriba, que antes de emprender cualquier camino, uno tiene que estar descansado y nutrido) que a su vez se compone de dos partes (como tus dos manos).

La primera parte es... hacer lo que todos sabemos hacer, "incluso con la mano izquierda" (escuchar a quien nos lo pide, dar algo de nuestro tiempo a quien lo necesita, aportar paz a los grupos, acompañar en el sentimiento...).

 Y la segunda... hacer con brillantez aquello que se nos dé especialmente bien (cada uno sabe en qué es "diestro", de manera que al cultivar dicha destreza y ponerla al servicio de quienes nos rodean, ganamos y ganan).

Creo que en ese juicio sereno que uno se dirige  a si mismo reside la autoestima: no en "autoaplaudirnos" ni "autoestimarnos", sino en valorar con claridad lo que podemos aportar de valioso a los demás, de modo que luego, y sin buscarlos, lleguen los aplausos como una consecuencia natural por parte de quienes miren con buenos ojos. 

Una vez más , podríamos aprender de los niños: hacen algo que les gusta, nos lo comparten por amor y... les aplaudimos.





Así pues, obtendremos validez cuando, sin buscarla expresamente, busquemos hacer cosas valiosas, a través de cualquier medio. Quien admira el medio como tal, desprovisto de su fin, adopta hacia tal medio una querencia desproporcionada y entonces cae en el ridículo que tantas películas nos han mostrado, con personajes ensoberbecidos ante un "valor" propio como la belleza de la madrastra de Blancanieves, los músculos de Gastón, la habilidad de Draco Malfoy, la opulencia del sultán de Aladino, la fiereza de Shere Kan, la riqueza de Thorin ... o personajes aún más ridículos adorando, envidiando o anhelando dicho valor (Gollum buscando su tessssoro, las hienas adorando al tío de Simba, las hermanas tontas de Cenicienta vistiéndose de princesas...). Es como quien guarda en la vitrina un precioso violín, sin disfrutar lo más valioso del instrumento: la música que creamos al usarlo...

A mí, como a cualquiera, me han valorado de muchas maneras (elogios, críticas, aprecios y menosprecios), pero he ido aprendiendo a ponderar el valor que me dan por el que yo doy a quien emite el juicio...

De modo que algunas críticas son positivas lecciones de las que aprender (nadie somos perfectos), y otras críticas (negativas, y poco frecuentes, pero de las que alguna ha habido, en general emitidas por personas sombrías o cegadas de sí mismos) son en realidad confirmaciones de que uno va por buen camino...

Y llevo con orgullo sereno los reconocimientos de personas humildes, directas, llanas, que quizá a ojos necios sean poco valiosas, pero que son los más válidos, (probablemente esto  sea de lo poco que he creído entender  al bueno de Cesar Vallejo en sus difíciles versos, cuando pedía "dame, aire manco, dame ir galoneándome de ceros a la izquierda").

Algunas de las personas a quienes más he admirado, y en concreto mi referente vital, tenía pocos "poderes", y muchos "déficits". Les dediqué una entrada con unas sencillas "gracias", porque valen mucho. Como esos seres pequeños, blanditos, indefensos e irracionales que tanto valoramos (sobretodo, en esta sociedad de la imagen, cuando los vemos recién nacidos). Quizá su mayor valor sea que nos permiten ejercitar con ellos nuestro más valioso talento: el amor con obras.

No quiero despedirme hoy sin recordar a otros dos personajes a los que valoro mucho (y de los que ya escribí): uno era un caballero loco de cuyas andanzas mucho se ha escrito, y otro, un tipo barbudo a quienes muchos han tratado de seguir, o de entender, y cuyo icono más frecuente nos lo recuerda derrotado, moribundo y cabizbajo... Casi estaríamos tentados de decir que perdió la batalla, salvo por el "pequeño" detalle de que... caramba, dosmil años más tarde es el tipo más valorado de la historia, fechamos los años en función de su humilde nacimiento (cuya representación verás estos días por todas partes), y hemos integrado como propio (como quien lee sin recordar el nombre de su profesor) mucho de lo novedoso que enseñaba (perdón, amor, acogida, trato especial al más débil, sobriedad, lazos entre todos los seres humanos más fuertes que las fronteras o la sangre, y esperanza en que, por ese camino, el mundo tiene arreglo...).

Feliz Navidad

lunes, 5 de diciembre de 2016

La ayuda a la persona con enfermedad mental: heroísmo y equipo







La enfermedad mental grave en estos tiempos puede ser difícil de manejar. Esto no es nuevo, y ha sido objeto de estudio, observándose  a menudo que en países en vías de desarrollo (con una menor complejidad social y una mayor presencia de la vida en comunidad) el impacto de la enfermedad mental (con unos mínimos de tratamiento, claro está) en el rendimiento funcional de la persona y de las familias era notablemente menor.

Sin embargo, en nuestro entorno, la frecuente presencia de numerosos (y dispersos) frentes de atención por parte de cualquier adulto (su trabajo, sus compromisos conyugales y paternales, su propia salud, sus intereses personales o sociales)…, suponen a menudo un reto tanto para quien padece una enfermedad psíquica (pues se encuentra fuera de la mayor parte de circuitos de la “vida normal”) como para quienes quieren ayudarle, pues se encuentran con que el gasto de energías que requiere ese papel a menudo es incompatible con el cuidado de sus otros intereses legítimos.

Los familiares reaccionan a lo anterior de modos diversos. Unos, por miedo a que su familiar "se ponga mal", adoptan la actitud de salvadores, tomando sobre sí la totalidad de la responsabilidad del paciente, como si fuesen sus ángeles custodios. Y se agotan (suelen acabar con algún ISRS). Otros, incapaces de encontrar un término medio entre la ayuda heroica y la atención al resto de afanes de su vida (su salud, su trabajo, su vida, sus otros familiares) y por miedo a su propia anulación vital, hacen un ejercicio de insensibilización, y se "desentienden".

¿Cómo es eso posible, si la mayor parte de la gente es “buena gente”?

Hummm. Ciertamente, a menudo las personas queremos hacer el bien, pero tenemos al mismo tiempo la intuición de que dicho bien ha de ser proporcional a nuestras fuerzas y a nuestros otros requerimientos.


Pondré un ejemplo moral típico. Imaginemos qué salimos con unos amigos al monte y que uno de ellos al llegar al punto de destino descubre que se ha dejado la comida en casa. Resulta natural imaginar que el resto de los amigos le cederán  una parte de su comida de manera que sin privarse de lo esencial pueden entre todos completar la ración del olvidadizo amigo. En situaciones así no hay dilema, porque resulta fácil e intuitivo llegar a un término medio.

Sin embargo imaginemos la situación de un excursionista que se encuentra a un individuo a punto de morir, en un paraje aislado y sin cobertura del móvil, y para cuyo rescate tiene que poner en peligro grave su propia vida. En situaciones así, parece no haber término medio: o el excursionista actúa como un héroe, corriendo el riesgo de perder su vida, o actúa como un villano, pasando de largo y fingiendo que no ha visto nada. Hagamos lo que hagamos, perdemos mucho. La mayor parte de nosotros no hemos nacido para héroes, pero tampoco queremos ser villanos, por lo que es difícil imaginar qué haríamos en una situación así. De hecho, lo que solemos hacer es evitar ponernos en situaciones de ese tipo, es decir, evitar acercarnos a disyuntivas éticas en las que no haya término medio y nuestras únicas alternativas sean el heroísmo mártir o la insensibilidad cobarde.


Y sin embargo, hay una circunstancia para la que nuestra biología y nuestra educación personal y colectiva sí nos enfrenta a la posibilidad de ser héroes: la defensa de nuestros hijos mientras son indefensos. Creo que no hace falta recurrir a los ejemplos de ficción. Basta con mirar la historia, e incluso la naturaleza, y observar qué fuerza tiene (en general) la defensa de la prole. Más que el propio instinto de supervivencia individual, nos dicen miles de historias. Y a mí me lo han mostrado cientos de veces padres heroicos (y ya mayores, en muchos casos) que prolongaban el cuidado de su hijo más allá de la infancia, porque la enfermedad no entiende de calendarios... 

Pero las energías sí entienden del paso de los años, por lo que he invitado muchas veces a esos padres a pedir más ayuda. Porque está claro que, desde el punto de vista de la supervivencia de la especie, ha resultado necesario que durante aquellos periodos de nuestra vida en los que todavía no habíamos alcanzado la destreza de sobrevivir por nuestros propios medios, tuviésemos al menos un encargado particular de protegernos. Pero ese sistema no es sostenible en el tiempo. 

Por eso, nuestro intelecto y nuestro desarrollo social nos han permitido encontrar otras maneras de cuidar de los individuos indefensos.




Uno de esos primeros mecanismos fue la solidaridad intrafamiliar, en cualquiera de las formas que Engels definió como familia:  clan, familia amplia o sindiasmica, tribu… y que en los tiempos de la antigua Roma adoptaba el nombre de gens ("mi gente").

Otro de los mecanismos (aún más eficaz) fue la creación de sociedades supra familiares (los primeros imperios, los reinos,  las fraternidades, las comunidades,  las hermandades, etc…). Y desde hace unos pocos siglos, y gracias a la posibilidad de multiplicar fácilmente las palabras escritas (con la imprenta, inicialmente, y posteriormente los otros medios de difusión masiva de comunicación), los Estados construidos en torno a "ideas constituyentes".

Como anécdota histórica, hace unos veinte siglos llegó a ponerse en marcha un proyecto de solidaridad que no se basase en lazos de sangre, ni de pertenencia política, ni de raza, y cuya única condición para pertenecer fuese “ser gente de paz, y cuidarse entre ellos”. Le llamaron comunidad/asamblea universal (aunque la conocemos mejor por ese nombre  traducido al griego), y a lo largo de estos siglos, aunque ha pervivido y se ha extendido por muchos lugares, ha ido oscilando entre el mantenimiento de su espíritu inicial, y la burocratización (e incluso a veces perversión) de dicha idea viva.

Así pues, la historia del desarrollo de la humanidad nos ha ido dando la clave para afrontar los grandes dilemas: inicialmente, con heroísmo, vale, pero tratando de que, lo antes posible, ese heroísmo se reparta sobre otros hombros, de manera que se siga haciendo lo que hay que hacer (cuidar al débil, resolver la injusticia) sin necesidad de heroísmos individuales. 









Es curioso (y al mismo tiempo tiene toda la lógica) que incluso los relatos que más han ilusionado el entusiasmo de los espectadores sigan ese proceso. En el mundo ficticio, los superhéroes individuales se unen con otros que les ayuden en sus misiones formando Ligas de la Justicia o Patrullas X, el heroico hobbit se ve acompañado por la espada, el arco y el hacha de Aragorn, Legolas y Gimli, el tímido y joven mago de la cicatriz se une a la Orden del Fénix... 













Y en el mundo real, los pioneros en actuar heroicamente frente a un drama, creaban pronto una hermandad para seguir llevando a cabo la tarea. La lista es larga, pero casi siempre sigue el patrón de... buena persona (al que luego solían llamar santo) conmovida ante un daño en personas indefensas, que crea una institución que alivie ese daño, y le pone nombre sin devanarse mucho los sesos: hermanas de los pobres, hermanas de la caridad, hermanas hospitalarias, hermanas de los ancianos desamparados, médicos del mundo, acción contra el hambre, amnistía internacional... etc. etc.). 






¿Y en la actualidad? Pues vivimos tiempos confusos. Por una parte, se han desarrollado mucho esas instituciones que ofrecen servicios sociales y sanitarios accesibles a la población (aunque aún son insuficientes), y por otra, la familia como institución ha ido perdiendo fuerza y cohesión, en una evolución paralela al auge de los derechos individuales, y a la visión crítica de las imperfecciones reales del modelo familiar (o de sus millones de plasmaciones concretas).

El resultado es que vivimos un tiempo de transición, en el que estamos obligados a seguir haciendo equipo entre lo profesional y lo familiar cuando de atender enfermedades graves se trata, pues ninguno de dichos espacios de cuidado es por sí mismo suficiente.

Así pues, voy a poner un símil futbolístico, para imaginar cómo podría ser ese “equipo ideal”, bien coordinado, y luego, con ese modelo, que cada cual trate de acercarlo a la realidad de cada caso.

En primer lugar hay que definir las reglas del “juego”.

A un lado del "campo", el paciente, con la parte de conocimiento sobre la enfermedad, acercada  y adaptada a su realidad, con apoyo en equipo de psicólogos, medicamentos, enfermeros, psiquiatras, familiares, trabajadores sociales y recursos comunitarios.

Al otro lado... el daño (dolor psíquico y limitación funcional).

¿Y cuál es el objetivo? Pues evitar que nos metan goles (daños o situaciones de riesgo), y tratar de meterlos nosotros (todo lo que produzca buena calidad de vida en la persona con enfermedad psiquiátrica).

¿Y la plantilla?

El portero es ese familiar próximo que evita los males mayores (padre, madre, tutor...).

La defensa son esos otros familiares o profesionales (psiquiatra o psiquiatras de confianza, enfermero de referencia e incluso el Samur) que ayudan al portero a resolver una situación peligrosa

El medio del campo son esos psicólogos, esos profesionales de rehabilitación, esos compañeros de actividad, esos amigos, esos hermanos … que acompañar el día a día de la vida cotidiana del paciente, y que nutren su legítimo anhelo de afecto y reconocimiento frecuentes.

Y los delanteros son los profesionales que ayudan a hacer brillar talentos (profesores, empleadores, terapeutas ocupacionales,,,), o esos familiares que invitan a las ocasiones especiales de celebración.

 ¿Y el capitán? Ah, eso depende. En situación de serenidad, cada uno ha de ser "capitán de sí mismo", así que idealmente ha de ser la propia persona con enfermedad quien dirija al "equipo", pero como quien manda es la realidad, si ésta muestra que la persona no está en condición de serenidad para dirigir sus cuidados, habrá de ser otro quien, temporalmente, lleve el brazalete (y si se prolonga en el tiempo, se puede llegar a hacer un proceso civil de tutela o curatela).


Lógicamente el puesto más cansado (sobre todo por el peso de la responsabilidad) es el de portero, así que, como en los equipos de fútbol, viene bien que haya portero suplente, o que alguno de los jugadores de campo esté preparado para hacer temporalmente las funciones de portero. Y viene bien  que tengan un plan escrito en forma de protocolo de actuación en caso de crisis. No obstante, como todo buen entrenador de fútbol sabe, la mejor manera de evitar sufrir situaciones peligrosas es asegurarse bien del control del balón, es decir, no esperar a que ocurran los acontecimientos sino poner los mediosdiarios que promueven actividades de salud.



Resumiendo lo que dejo en el anterior enlace, es muy importante para que se mantenga la salud mental de la persona con enfermedad mental grave (para mantener la portería propia sin riesgo de goles) que la medicación se tome de manera continuada, y para eso viene bien utilizar algunos trucos prácticos como puede ser la compra de un pastillero semanal y la supervisión por parte de algún cuidador de los momentos clave en los que se toma la medicación.

También es importante asegurarse de que no tome alcohol o sustancias tóxicas, y a medio plazo viene bien que no pierda el ritmo y los hábitos tanto de su cuidado básico (higiene, alimentación, orden de la casa) como de sus actividades personales (aquellas actividades organizadas de ocio, formación o trabajo).

Con todo ello el pronóstico de estabilidad de una persona, independientemente de su diagnóstico, es alto y el número de ocasiones en las que el portero va atener que intervenir será muy escaso o nulo. PERO SIEMPRE TIENE QUE HABER ALGUIEN BAJO LA PORTERÍA (es decir, que en caso de ausencia por cualquier motivo del portero titular, o en el sistema de turnos que se establezca, alguien tiene que “ponerse los guantes”).

Por eso a la hora de plantearse el ofrecimiento personal como portero suplente, hay que tener en cuenta que no va a suponer un desgaste desproporcionado, sino más bien una presencia testimonial necesaria (como lo es el cinturón de seguridad) pero pocas veces requerida (como pocas veces necesitamos que el cinturón de seguridad haga su función, afortunadamente). 

Termino, pues, con una invitación a quien lea esto: cuando estés en el dilema entre ayudar o cuidarte... haz ambas cosas. Estarás participando en un combate que se repite una y otra vez por todo el mundo (el daño contra el cuidado), y lo estarás haciendo del mejor modo posible: acompañado.


Te felicito. Te estarás aventurando bien...

viernes, 25 de noviembre de 2016

¿Qué hacemos con los TLP?







He conocido a un buen número de familiares que, desde el tumulto de emociones que se viven junto a alguien con trastorno límite de personalidad, preguntaban... ¿qué hago con ella (o él), doctor? 

Así que voy a intentar contestar a esa pregunta.


Versión breve: 


1. De manera general, nuestra tarea es ayudar a acercarles a la búsqueda autónoma de modos de resolver, saciar, desahogar y nutrir sus necesidades.




2. Como a personas que reemprenden un difícil caminar, con algún traspiés, pondremos las manos a los lados (y si el traspiés tiene riesgo de daño propio o ajeno, se puede llegar a ingresos de contención).



Libros: Uno esencial: "Deja de andar sobre cáscaras de huevo" ("Stop walking on egg shells")


Una terapia: la que creó Marsha Linehan, la Terapia Dialéctica conductual





Y un poema para resumirlo...









Se hace duro el andar en ocasiones

 y no falta algún que otro tropezón.

 No diré que no tuve decepciones,

 pero algunas ilusiones
 me han servido de bastón.

Escuché que es posible hallar la cima
cada día subiendo un escalón.
Llené bien la mochila de autoestima
¿quién se viene? ¿quién se anima? 
¡vámonos de expedición!

SEGUIREMOS LAS SEÑALES,
ANDAREMOS LOS CAMINOS.
NUESTRAS HUELLAS DESIGUALES
BUSCAN EL MISMO DESTINO 

CAMINAR VALE LA PENA 
Y CUANDO TÚ ME ACOMPAÑAS 
PUEDEN SER GRANOS DE ARENA ...

LAS ALTÍSIMAS MONTAÑAS 




Quiero ser lo que soy en movimiento,
quiero ver horizontes tras las nubes, 
caminar cuando no me quede aliento, 
aunque tenga que ir más lento. 
Nada es fácil cuando subes.

Y si un día el cansancio me venciera, 
pueden más tus abrazos que mis daños.
Con tus manos me acercas la escalera, 
que, teniendo quién me quiera,
cada paso es un peldaño...



SEGUIREMOS LAS SEÑALES,
ANDAREMOS LOS CAMINOS.

NUESTRAS HUELLAS DESIGUALES

BUSCAN EL MISMO DESTINO 


CAMINAR VALE LA PENA 
Y CUANDO TÚ ME ACOMPAÑAS 
PUEDEN SER GRANOS DE ARENA ...

LAS ALTÍSIMAS MONTAÑAS  










Y ahora la versión algo más larga (ojo, con lo anterior, llevado a la práctica y concretado en las circunstancias particulares, ya valdría).



I. Lo primero, la seguridad. 



Empecemos por definir motivo de preocupación y planteamiento de intervenir ante cualquier persona con TLP

Siempre es el mismo: un daño (dolor o déficit), 

propio de quien lo sufre (angustia, ansiedad, tristeza, rabia) o ajeno (violencia, o conducta preocupante para quien le quiere y la ve, o torpeza inapropiada para los talentos que tenía), 



Empezamos a intervenir:

Si en un momento dado hay grave alteración del juicio o conducta, sujetarle (o sea, hacer que no pierda su ser de sujeto, y llamar a más personas, y empezar a turnarse para contener y observar). No hablo de correas. Hablo de samur, policia, personal, otros familiares...

Y si en algún momento se aprecia incongruencia de los síntomas con sus antecedentes psíquicos, derivar a medicina interna (descartar patología orgánica o intoxicación)


II. Lo segundo, la comprensión

Cuando se exagera la utilización de estrategias de obtención de amor (por una crisis personal, o por una malnutrición de afecto desde la infancia), aparecen unos trastornos de personalidad ...(mejor sería decir trastornos de la estrategia para saciar la sed de amor)



Falta amor y sabe buscarlo atrayendo amorhistriónico (de su "talento" o sus "atributos"). Ha recibido en el pasado mucho amor, y aspira a lo mismo, porque ya no lo recibe...

Falta amor y sabe buscarlo destruyendo: sociópataQuizá por daño grave en la transmisión de la norma moral infantil, o por carencias o excesos de cuidados extraordinarias, ha aprendido mal a saciarse, con malos ejemplos y experiencias.

Falta amor  y sólo sabe buscarlo en una cosadependiente (en cuanto encuentra una fuente "segura" de amor, dado por una persona, cosa o sustancia, se aferra a ella con fuerza, temiendo perderla). Ha experimentado poco amor.


Falta amor y no sabe conservarlo: límite o borderline, con el miedo compulsivo al abandono de los TLP (lo que se manifiesta en relaciones intensas cambiantes, fluctuando entre el goce de unirse y el miedo a disolverse en la unión, entre el goce de la autoafirmación al separarse y el miedo a la soledad si nadie más le quiere...)

Falta amor y busca dolor: masoquista. Ha experimentado el enfermizo placer de ser objeto de atención dañina sin serlo de otro tipo.


Todos tenemos en nuestra mente ideal una percepción clara del mundo ideal (donde los buenos ganan, las cosas se hacen bien, el esfuerzo tiene recompensa, y se suman las fuerzas en comunidad), y al mismo tiempo todos tenemos en nuestra mente real una percepción clara de este mundo (donde los pillos que hacen daño a veces ganan, las cosas a menudo se hacen mal, el esfuerzo a veces no da frutos, y nos ponemos obstáculos unos a otros).

Percibir la distancia entre ambos mundos (la brecha entre cómo deberían ser las cosas y cómo son) duele, como duele una herida (que separa sus bordes).

El dolor es mayor cuanto más grande sea la distancia entre ambos mundos (una madre perdiendo a un hijo, o el fracaso de una buena idea en la que uno ha invertido mucho), pero también la emoción de lágrimas de alegría es mayor cuando una gran herida se cierra (cuando alguien se salva de una muerte anunciada gracias a un acto heroico, o cuando un anónimo ciudadano es reconocido y tratado por la vida como merece, recibiendo un premio enorme...).

Y frente a ese dolor de algo que se rompe, la reacción más natural y primitiva es causar dolor que de alguna manera "equilibre" la balanza del dolor sufrido (dañar al débil, afear lo admirable, robar lo complementario, o herir lo igual, como a sí mismo), como haría un animal herido que reparte dentelladas, o un ciudadano tratado injustamente que se toma la justicia por su mano.

Pero hay formas más sanas de reaccionar: 

Está la forma inteligente, la de quien recibe dolor y decide buscar amor (busca autocompensarse, tratarse bien, olvidar, perdonar, no seguir extendiendo dolor a otros, ni condenarse a ese frío alimento de la venganza...). 

Y está la forma heroica, admirable, la de quien recibe dolor y decide crear amor, como Aurora Beltrán, mi paisana de Tahúres Zurdos, que cuando se sentía herida y rota, usaba ese dolor para crear canciones de amor... Esa manera de manejar la rabia dándole la vuelta, como esos hombres buenos que, otra vez en palabras de Brecht, son imprescindibles... y que al ver el mundo roto, tratan de arreglarlo.

III. Lo tercero, el reconocimiento

El TLP tiene mala fama.A mi personalmente no me gusta el término Trastorno de personalidad. A los profesionales a los que conozco, tampoco (les entran como escalofríos al oír hablar de ellos, y tratan de exorcizar el temor utilizando para nombrarlos el acróstico, tepé, TP...). Y algunos pacientes la confunden con esa "doble personalidad" tan típica de las películas pero tan rara en los tiempos laxos que vivimos (quién necesita disociarse, si ya lo hace la sociedad por nosotros...)

De hecho, veo poco práctico el diagnóstico de trastorno (el que sea) de personalidad.


1. Primero, porque es poco específico: es frecuente que, a partir de una impresión del terapeuta sobre los rasgos destacados (y dañinos para el paciente o para los demás), se haga un diagnóstico de Trastorno mixto, o que se destaque sólo uno de ellos, pero no se mencionen otros rasgos existentes...Casi ningún caso que he conocido era "puro" (copio aquí una tabla con los diagnósticos oficiales)






2. Además, a menudo la impresión depende del momento vital (y anímico) en que vemos a la persona de manera que:


a) muchos en estados depresivos parecen dependientes, fóbicos, obsesivos o histriónicos de lo patológico...


b) muchos en estados exaltados parecen narcisistas, antisociales, histriónicos de lo espectacular...


c) muchos en estados psicóticos parecen esquizoides, esquizotípicos o paranoides...


d) y muchos inestables anímicos parecen... afectos de trastorno límite (llamado también de inestabilidad emocional).



3. Yendo un poco más al fondo, creo que ninguna personalidad está esencialmente "trastornada". Puede estar poco madura (y que aparezcan inmadureces) o "cruda" (y que aparezcan crueldades). Pero eso se arregla, como pasa con la fruta poco madura, con tiempo, luz (conocimiento), agua (dejando fluir las emociones líquidas...), nutrientes (saciar necesidades básicas, de seguridad, de reconocimiento y autorrealización) y calor (compañía, amor). O como pasa con la comida cruda (aquí lo más importante es el calor...).



4. Por último, he de decir que a menudo el diagnóstico se convierte en una losa pesada para quien lo reciba: a lo peor, puede verse "etiquetado" como paciente molesto, o simulador, o "intratable". Quizá se atiendan menos de lo debido esas fluctuaciones anímicas que podrían tener tratamiento, o al revés, se trate más de lo debido, y se entre en yatrogenia farmacógena. Y qué decir de las consecuencias sociolegales... Un diagnóstico de trastorno de personalidad puede producir un exceso de medidas (exonerándole de las responsabilidades o consecuencias que le harían "madurar", o declarándole minusválido y dándole una renta vitalicia con la que, a falta de verdadero trabajo y amigos, comprará sucedáneos de afecto y validez).



¿Y todo para qué? ¿Para que le incluyan en terapias pocas veces eficaces (en un estudio francamente honesto de un hospital de día para trastornos de personalidad, los que no se iban de alta voluntaria, mejoraban tanto como... los no tratados que estaban en lista de espera)? ¿Para que una aproximación basada en lo aparente (la conducta disfuncional) les diga una y otra vez que "no ponen de su parte" por mantenerla (sin haber entrenado en muchos casos conductas alternativas más funcionales)?

Y la relación entre familiares y profesionales no ayuda a mejorar ese clima... . Hay muchos prejuicios: profesionales y familiares suelen comunicarse mal, por inseguridad de cada uno. El profesional teme perder autoridad, tiempo y energías, y tiende a dedicar poco tiempo (a veces ni eso) a escuchar y buscar junto a los familiares caminos de salud para los pacientes. Esto se intenta justificar en una supuesta defensa de la autonomía del paciente (bastante hipócrita, cuando luego se olvida esa autonomía para casi todo lo demás). Otra justificación frecuente es la de emitir (y hacerse) juicios apriorísticos sobre las intenciones de manipulación de los familiares, o sobre su querulancia (una más de esos feos palabros psiquiátricos que habría que abolir). Y siempre están las socorridas teorías sobre "familias que enferman al paciente" (ridículas por su falta de fundamento a pesar de la fe ciega con la que algunos las sostienen, si no fuese por lo dramático, autojustificador y a veces cruel de las consecuencias).

Los familiares reaccionan a lo anterior de modos diversos, casi todos proporcionalmente equivocados al error de base de no contar con ellos. Unos, por miedo a que su familiar "se ponga mal", adoptan la actitud de salvadores, tomando sobre sí la totalidad de la responsabilidad del paciente, como si fuesen sus ángeles custodios. Y se agotan (suelen acabar con algún ISRS). Otros, incapaces de encontrar un término medio entre la ayuda heroica y la atención al resto de afanes de su vida (su salud, su trabajo, su vida, sus otros familiares)y por miedo a su propia anulación vital, hacen un ejercicio de insensibilización, y se "desentienden". Unos pocos, llenos de energía, se pasan el tiempo batallando en los mostradores, poniendo reclamaciones o denuncias que no llegan a ninguna parte, y consiguiendo sin querer que ese sistema que contaba poco con ellas tenga ahora incluso razones para etiquetarla como "patológica".

Y sin embargo...



Vaya por delante que respeto y valoro todos los esfuerzos que miles de terapeutas, y millones de pacientes diagnosticados de trastorno de personalidad, realizan para encontrar maneras de aliviar el daño de un modo psicoterapéutico (valoro especialmente la experiencia de Marsha Linehan,  la paciente más grave durante dos años en el pabellón de psiquiatría Thomson 2, que se autoayudó, se hizo psicóloga, y creó la TCD). 

Por cierto. Hay algo admirable en todas las personas TLP que he conocido (muchas, créeme). Podrán cometer errores, pero jamás comulgaran con el cáncer de esta sociedad: la indiferencia. Son fieramente humanas. Ojalá quien tú conozcas domestique a su "fiera", y siga creciendo en su valiosa humanidad...

IV. Cuarto, el plan a medio plazo


Vale. Ya hemos visto que, en el fondo, una persona con TLP es alguien que, por circunstancias, busca más intensamente conservar algo tan humano como el amor o la justicia, y que no ha pagado el precio de la insensibilidad. Luego lo "patológico" no es el fondo, sino las formas. Y bajo esa apariencia de explosividad, manipulación y aparente erratismo, en el fondo lo que hay es alguien herido. Pero como uno no puede estar haciendo una terapia eterna de victimismo por no haber recibido suficiente amor, si no se lo han dado, pues busquemos modos de que lo reciba de diversas fuentes. Nunca es tarde para regar lo que no fue bien regado...

Por eso, creo que una buena terapia no es la que meramente señala el problema(quién no tiene sed de más amor, o sentimientos de rabia por la injusticia de no ser valorado), sino la que se centra en enseñar a amar y a ser amado de verdad, con obras, sin dramatismos, y nunca en soledad... Y si al principio no se dan las condiciones de seguridad para ello, pues ponerlas. La distancia, o el acercamiento en grupo, suelen ser los modos en que los animales mansos pueden relacionarse al principio con los depredadores, o los rabiosos...



Intuyo que muchas personas han encontrado fuera de la psiquiatría maneras de lograr lo anterior, en grupos de gente que compartía una misión atractiva, en profesiones que llenan de amor o validez a quien las desarrolla, en aficiones creativas, en creencias y valores especialmente firmes, en entornos especialmente nutrientes o seguros... Incluso, imagino, muchos habrán encontrado su lugar en el mundo, ese espacio vital en el que sus talentos daban más frutos, y sus fragilidades quedaban a cubierto (pienso en fóbicos sociales cuidadores de animales, en esquizoides científicos, en histriónicos actores, en narcisistas jefes, en paranoides vigilantes, en esquizotípicos o borderlines artistas, en obsesivos examinadores, en sociópatas soldados, en dependientes secretarios...)


Y quizá deberíamos dejar volar un poco más la imaginación, y pensar en las personas con trastorno de personalidad como cisnes entre patos, que más que aprender a hacer cua cua, lo que necesitarían es cambiar de bandada, y encontrar la suya propia...

V. La herramienta de comunicación: el reflejo empático

Una breve pincelada de algo que aprendí hace muchos años, y me ha servido muchas veces:

Cómo responder a la emoción del otro (útil para profesionales, familiares, y en general personas que se relacionen con personas).


Básicamente hay cuatro posibilidades:

1. quitar importancia (bromear, minimizar, "animar")
2. dar un consejo en forma de plan de actuación
3. hacer una interpretación profunda (de la escuela que sea)
4. acompañar en el sentimiento, con pocas palabras, como "vaya" o "ahá" o lo que de manera natural te surja. A eso le podíamos llamar "recoger" el sentimiento. Y en terminología académica se llama "reflejo empático". Incluso vale el silencio atento.


Pues bien. Recuerdo que nos pidieron en un Máster de psicoterapia hacer el ejercicio de que contásemos algo con emoción, y que cuatro compañeros nos contestasen según el modo 1,2,3 y 4. Cada uno de esos cuatro sentía que su contestación era correcta.

¿sabéis lo que sentía quien recibía las contestaciones?

1,2 y 3: cuerno quemado
4. Me entienden.


A veces olvidamos que, para casi cualquier "golpe" hay un contragolpe. Cuando alguien siente una emoción, si le damos tiempo, tras el primer impacto reaccionará. Y se dirá a sí mismo cosas del tipo 1, o 2, o 3.

No le intentemos acercar al "contragolpe". Ayudémosle sin más a encajar primero el "golpe".

1,2 y 3, sólo si nos lo pide.

¿Y cómo manejar la propia emoción, para recuperar esa calma que nos permitirá ser empáticos?

Pues a veces es duro. Pero se hace algo más llevadero si se hace en dos pasos (como el vaivén del caminar, o el ritmo de un latido, o de la respiración )...

El primero es... resoplar (desahogar, hablar, cantar canciones de rabia, llorar, suspirar, caminar, golpear algo no dañino, saltar, darse un baño... lo que tengas más experiencia de que te funciona). Algunos usan ese "contar hasta quinientos" que consiste en alejarse un poco y esperar a que el ritmo cardiaco se serene tras un sobresalto.

Y luego, ya con menos presión ... ofrecer nuestra escucha sin juzgar la emoción, "traduciendo" interiormente a lenguaje de sentimiento básico (ira, miedo, tristeza, repugnancia, sorpresa o alegría) la historia que escuchemos, para entender a quien nos la comparte.

VI.  Y sexto... algunos aspectos prácticos para quien ayude a la persona con TLP


1. Hagas lo que hagas, nunca decidas a solas. 

2. Sé flexible en lo negociable, que es casi todo, y emplea tono de voz suave y sencillo siempre. Negociar es buscar en común el sentido común (ése que a solas casi nunca encontramos).


3. Sé firme (es decir, inflexible , pero con tonos suaves) en lo importante: 

a) no se emplea violencia verbal o física NUNCA, ni se tolera. Si ocurre, o parece que va a ocurrir, aléjate y pide ayuda.
b) no se mezclan pastillas con alcohol o drogas NUNCA, 
b) no se abandona tratamiento o seguimiento si no es por acuerdo con un profesional NUNCA, 
b) y no se deja sin supervisión a alguien gravemente agitado (por ánimo exaltado o severamente desesperado) NUNCA. 

Para poder ser firme, tienes que ser fuerte. Y en general, el modo mas sencillo de lograrlo es estar acompañado de otras personas que te apoyen. 


4. Anticípate a lo previsible. Con serenidad, y en compañía de personas serenas (lo ideal, del propio paciente en momento sereno) diseña un plan eficaz y sencillo para los problemas previsibles (los cinco o seis más frecuentes) distinguiendo entre amarillos (atención, pero no urgencia, como puede ser la búsqueda de cita si aparecen signos de descompensación, o si se mantiene estado de pasividad prolongada) y rojos (urgencia, hay que actuar de inmediato)

Se puede hacer un plan de actuación en urgencias en caso de alguno de los supuestos del punto 3, que incluya teléfonos de familiares o recursos profesionales con los que contactar (incluyendo el 112). 

5. Hay unos básicos de cuidado que en la práctica son necesarios (comida, tabaco, cuidados de salud e higiene, algo de dinero, alojamiento...) y que sólo podrán ser retirados cuando existan alternativas residenciales reales para el paciente. Lo demás, los "privilegios", deben ser, más que "premios" (que es un concepto algo pueril), consecuencias del cumplimiento responsable de tareas de cuidado propio y doméstico de la persona con TLP (aunque vale para cualquier enfermedad mental grave). 

6. Busca apoyo en asociaciones, familia extensa, red social... para tu necesario descanso y apoyo emocional. Eres un bastón, no una silla de ruedas. Y el bastón ha de ser lo más liviano posible, firme y algo flexible. No dejes de lado el resto de afanes y apoyos de tu vida (tu propio cuidado físico, tu vida social, tu espacio en que recibir apoyo y escucha, tu trabajo, tus planes...). Para ello, aprende de la experiencia que en las asociaciones y los distintos recursos te puedan ofrecer. Y busca algún material bibliográfico (el que mencionaba al principio está bien) 








Fíjate que en todo este artículo no se mencionan cuatro tácticas que a veces se nos pueden ocurrir a personas bienintencionadas, pero que siempre son un error.

Violencia verbal o física: sólo la que usarías con un desconocido fuerte que te atacase: la mínima para repeler, ponerte a salvo y pedir ayuda. En general, la posibilidad de violencia en enfermedad mental grave bien atendida es escasa, pero si no hay supervisión, puede ser alta e inesperada.

Mentiras piadosas: Nunca mientas. Si no puedes contestar a algo, anuncia que no vas a contestar, o cambia de temaNo obstante, aunque lo contrario de mentira es verdad, decir "la verdad" no es soltar verdades en crudo o a destiempo, ni críticas destructivas, ni enmiendas a la totalidad, ni discursos estereotipados y vacíos ("no pones de tu parte", "no tienes conciencia de enfermedad", "sólo piensas en ti mismo"...). El arte de hablar con alguien con enfermedad mental grave se podría resumir en un criterio general de "habla suave, claro, y no hables de más si no te lo pide la persona".

Maniobras ocultas no urgentes: Nunca. Hay que hacer explícito, en momento de serenidad, y si procede por experiencias previas de "despiste", que habrá cuidado del buen seguimiento del tratamiento (citas, medicación, consumo de sustancias). La no aceptación por parte del paciente en momento de serenidad de esas normas básicas de cuidado pueden llevar a plantear que se interrumpa la convivencia.

Dramatismo expresivo: Nunca. Suficiente confusión crea la enfermedad mental, como para que añadamos estrés con apelaciones dramáticas (frases de tipo "me estás matando" "parece que no te importo" "ay, qué desgracia"... etc.), o tonos de voz elevados. La fórmula sería hablar con afecto, pero con sobriedad.


En fin. Me gustaría que quien tenga tiempo y ganas pudiese enriquecer o contrastar lo aquí apuntado con su propia experiencia. 

Gracias por adelantado, y espero que sepáis disculpar si he omitido algo importante.