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lunes, 5 de diciembre de 2016

La ayuda a la persona con enfermedad mental: heroísmo y equipo







La enfermedad mental grave en estos tiempos puede ser difícil de manejar. Esto no es nuevo, y ha sido objeto de estudio, observándose  a menudo que en países en vías de desarrollo (con una menor complejidad social y una mayor presencia de la vida en comunidad) el impacto de la enfermedad mental (con unos mínimos de tratamiento, claro está) en el rendimiento funcional de la persona y de las familias era notablemente menor.

Sin embargo, en nuestro entorno, la frecuente presencia de numerosos (y dispersos) frentes de atención por parte de cualquier adulto (su trabajo, sus compromisos conyugales y paternales, su propia salud, sus intereses personales o sociales)…, suponen a menudo un reto tanto para quien padece una enfermedad psíquica (pues se encuentra fuera de la mayor parte de circuitos de la “vida normal”) como para quienes quieren ayudarle, pues se encuentran con que el gasto de energías que requiere ese papel a menudo es incompatible con el cuidado de sus otros intereses legítimos.

Los familiares reaccionan a lo anterior de modos diversos. Unos, por miedo a que su familiar "se ponga mal", adoptan la actitud de salvadores, tomando sobre sí la totalidad de la responsabilidad del paciente, como si fuesen sus ángeles custodios. Y se agotan (suelen acabar con algún ISRS). Otros, incapaces de encontrar un término medio entre la ayuda heroica y la atención al resto de afanes de su vida (su salud, su trabajo, su vida, sus otros familiares) y por miedo a su propia anulación vital, hacen un ejercicio de insensibilización, y se "desentienden".

¿Cómo es eso posible, si la mayor parte de la gente es “buena gente”?

Hummm. Ciertamente, a menudo las personas queremos hacer el bien, pero tenemos al mismo tiempo la intuición de que dicho bien ha de ser proporcional a nuestras fuerzas y a nuestros otros requerimientos.


Pondré un ejemplo moral típico. Imaginemos qué salimos con unos amigos al monte y que uno de ellos al llegar al punto de destino descubre que se ha dejado la comida en casa. Resulta natural imaginar que el resto de los amigos le cederán  una parte de su comida de manera que sin privarse de lo esencial pueden entre todos completar la ración del olvidadizo amigo. En situaciones así no hay dilema, porque resulta fácil e intuitivo llegar a un término medio.

Sin embargo imaginemos la situación de un excursionista que se encuentra a un individuo a punto de morir, en un paraje aislado y sin cobertura del móvil, y para cuyo rescate tiene que poner en peligro grave su propia vida. En situaciones así, parece no haber término medio: o el excursionista actúa como un héroe, corriendo el riesgo de perder su vida, o actúa como un villano, pasando de largo y fingiendo que no ha visto nada. Hagamos lo que hagamos, perdemos mucho. La mayor parte de nosotros no hemos nacido para héroes, pero tampoco queremos ser villanos, por lo que es difícil imaginar qué haríamos en una situación así. De hecho, lo que solemos hacer es evitar ponernos en situaciones de ese tipo, es decir, evitar acercarnos a disyuntivas éticas en las que no haya término medio y nuestras únicas alternativas sean el heroísmo mártir o la insensibilidad cobarde.


Y sin embargo, hay una circunstancia para la que nuestra biología y nuestra educación personal y colectiva sí nos enfrenta a la posibilidad de ser héroes: la defensa de nuestros hijos mientras son indefensos. Creo que no hace falta recurrir a los ejemplos de ficción. Basta con mirar la historia, e incluso la naturaleza, y observar qué fuerza tiene (en general) la defensa de la prole. Más que el propio instinto de supervivencia individual, nos dicen miles de historias. Y a mí me lo han mostrado cientos de veces padres heroicos (y ya mayores, en muchos casos) que prolongaban el cuidado de su hijo más allá de la infancia, porque la enfermedad no entiende de calendarios... 

Pero las energías sí entienden del paso de los años, por lo que he invitado muchas veces a esos padres a pedir más ayuda. Porque está claro que, desde el punto de vista de la supervivencia de la especie, ha resultado necesario que durante aquellos periodos de nuestra vida en los que todavía no habíamos alcanzado la destreza de sobrevivir por nuestros propios medios, tuviésemos al menos un encargado particular de protegernos. Pero ese sistema no es sostenible en el tiempo. 

Por eso, nuestro intelecto y nuestro desarrollo social nos han permitido encontrar otras maneras de cuidar de los individuos indefensos.




Uno de esos primeros mecanismos fue la solidaridad intrafamiliar, en cualquiera de las formas que Engels definió como familia:  clan, familia amplia o sindiasmica, tribu… y que en los tiempos de la antigua Roma adoptaba el nombre de gens ("mi gente").

Otro de los mecanismos (aún más eficaz) fue la creación de sociedades supra familiares (los primeros imperios, los reinos,  las fraternidades, las comunidades,  las hermandades, etc…). Y desde hace unos pocos siglos, y gracias a la posibilidad de multiplicar fácilmente las palabras escritas (con la imprenta, inicialmente, y posteriormente los otros medios de difusión masiva de comunicación), los Estados construidos en torno a "ideas constituyentes".

Como anécdota histórica, hace unos veinte siglos llegó a ponerse en marcha un proyecto de solidaridad que no se basase en lazos de sangre, ni de pertenencia política, ni de raza, y cuya única condición para pertenecer fuese “ser gente de paz, y cuidarse entre ellos”. Le llamaron comunidad/asamblea universal (aunque la conocemos mejor por ese nombre  traducido al griego), y a lo largo de estos siglos, aunque ha pervivido y se ha extendido por muchos lugares, ha ido oscilando entre el mantenimiento de su espíritu inicial, y la burocratización (e incluso a veces perversión) de dicha idea viva.

Así pues, la historia del desarrollo de la humanidad nos ha ido dando la clave para afrontar los grandes dilemas: inicialmente, con heroísmo, vale, pero tratando de que, lo antes posible, ese heroísmo se reparta sobre otros hombros, de manera que se siga haciendo lo que hay que hacer (cuidar al débil, resolver la injusticia) sin necesidad de heroísmos individuales. 









Es curioso (y al mismo tiempo tiene toda la lógica) que incluso los relatos que más han ilusionado el entusiasmo de los espectadores sigan ese proceso. En el mundo ficticio, los superhéroes individuales se unen con otros que les ayuden en sus misiones formando Ligas de la Justicia o Patrullas X, el heroico hobbit se ve acompañado por la espada, el arco y el hacha de Aragorn, Legolas y Gimli, el tímido y joven mago de la cicatriz se une a la Orden del Fénix... 













Y en el mundo real, los pioneros en actuar heroicamente frente a un drama, creaban pronto una hermandad para seguir llevando a cabo la tarea. La lista es larga, pero casi siempre sigue el patrón de... buena persona (al que luego solían llamar santo) conmovida ante un daño en personas indefensas, que crea una institución que alivie ese daño, y le pone nombre sin devanarse mucho los sesos: hermanas de los pobres, hermanas de la caridad, hermanas hospitalarias, hermanas de los ancianos desamparados, médicos del mundo, acción contra el hambre, amnistía internacional... etc. etc.). 






¿Y en la actualidad? Pues vivimos tiempos confusos. Por una parte, se han desarrollado mucho esas instituciones que ofrecen servicios sociales y sanitarios accesibles a la población (aunque aún son insuficientes), y por otra, la familia como institución ha ido perdiendo fuerza y cohesión, en una evolución paralela al auge de los derechos individuales, y a la visión crítica de las imperfecciones reales del modelo familiar (o de sus millones de plasmaciones concretas).

El resultado es que vivimos un tiempo de transición, en el que estamos obligados a seguir haciendo equipo entre lo profesional y lo familiar cuando de atender enfermedades graves se trata, pues ninguno de dichos espacios de cuidado es por sí mismo suficiente.

Así pues, voy a poner un símil futbolístico, para imaginar cómo podría ser ese “equipo ideal”, bien coordinado, y luego, con ese modelo, que cada cual trate de acercarlo a la realidad de cada caso.

En primer lugar hay que definir las reglas del “juego”.

A un lado del "campo", el paciente, con la parte de conocimiento sobre la enfermedad, acercada  y adaptada a su realidad, con apoyo en equipo de psicólogos, medicamentos, enfermeros, psiquiatras, familiares, trabajadores sociales y recursos comunitarios.

Al otro lado... el daño (dolor psíquico y limitación funcional).

¿Y cuál es el objetivo? Pues evitar que nos metan goles (daños o situaciones de riesgo), y tratar de meterlos nosotros (todo lo que produzca buena calidad de vida en la persona con enfermedad psiquiátrica).

¿Y la plantilla?

El portero es ese familiar próximo que evita los males mayores (padre, madre, tutor...).

La defensa son esos otros familiares o profesionales (psiquiatra o psiquiatras de confianza, enfermero de referencia e incluso el Samur) que ayudan al portero a resolver una situación peligrosa

El medio del campo son esos psicólogos, esos profesionales de rehabilitación, esos compañeros de actividad, esos amigos, esos hermanos … que acompañar el día a día de la vida cotidiana del paciente, y que nutren su legítimo anhelo de afecto y reconocimiento frecuentes.

Y los delanteros son los profesionales que ayudan a hacer brillar talentos (profesores, empleadores, terapeutas ocupacionales,,,), o esos familiares que invitan a las ocasiones especiales de celebración.

 ¿Y el capitán? Ah, eso depende. En situación de serenidad, cada uno ha de ser "capitán de sí mismo", así que idealmente ha de ser la propia persona con enfermedad quien dirija al "equipo", pero como quien manda es la realidad, si ésta muestra que la persona no está en condición de serenidad para dirigir sus cuidados, habrá de ser otro quien, temporalmente, lleve el brazalete (y si se prolonga en el tiempo, se puede llegar a hacer un proceso civil de tutela o curatela).


Lógicamente el puesto más cansado (sobre todo por el peso de la responsabilidad) es el de portero, así que, como en los equipos de fútbol, viene bien que haya portero suplente, o que alguno de los jugadores de campo esté preparado para hacer temporalmente las funciones de portero. Y viene bien  que tengan un plan escrito en forma de protocolo de actuación en caso de crisis. No obstante, como todo buen entrenador de fútbol sabe, la mejor manera de evitar sufrir situaciones peligrosas es asegurarse bien del control del balón, es decir, no esperar a que ocurran los acontecimientos sino poner los mediosdiarios que promueven actividades de salud.



Resumiendo lo que dejo en el anterior enlace, es muy importante para que se mantenga la salud mental de la persona con enfermedad mental grave (para mantener la portería propia sin riesgo de goles) que la medicación se tome de manera continuada, y para eso viene bien utilizar algunos trucos prácticos como puede ser la compra de un pastillero semanal y la supervisión por parte de algún cuidador de los momentos clave en los que se toma la medicación.

También es importante asegurarse de que no tome alcohol o sustancias tóxicas, y a medio plazo viene bien que no pierda el ritmo y los hábitos tanto de su cuidado básico (higiene, alimentación, orden de la casa) como de sus actividades personales (aquellas actividades organizadas de ocio, formación o trabajo).

Con todo ello el pronóstico de estabilidad de una persona, independientemente de su diagnóstico, es alto y el número de ocasiones en las que el portero va atener que intervenir será muy escaso o nulo. PERO SIEMPRE TIENE QUE HABER ALGUIEN BAJO LA PORTERÍA (es decir, que en caso de ausencia por cualquier motivo del portero titular, o en el sistema de turnos que se establezca, alguien tiene que “ponerse los guantes”).

Por eso a la hora de plantearse el ofrecimiento personal como portero suplente, hay que tener en cuenta que no va a suponer un desgaste desproporcionado, sino más bien una presencia testimonial necesaria (como lo es el cinturón de seguridad) pero pocas veces requerida (como pocas veces necesitamos que el cinturón de seguridad haga su función, afortunadamente). 

Termino, pues, con una invitación a quien lea esto: cuando estés en el dilema entre ayudar o cuidarte... haz ambas cosas. Estarás participando en un combate que se repite una y otra vez por todo el mundo (el daño contra el cuidado), y lo estarás haciendo del mejor modo posible: acompañado.


Te felicito. Te estarás aventurando bien...

viernes, 25 de noviembre de 2016

¿Qué hacemos con los TLP?







He conocido a un buen número de familiares que, desde el tumulto de emociones que se viven junto a alguien con trastorno límite de personalidad, preguntaban... ¿qué hago con ella (o él), doctor? 

Así que voy a intentar contestar a esa pregunta.


Versión breve: 


1. De manera general, nuestra tarea es ayudar a acercarles a la búsqueda autónoma de modos de resolver, saciar, desahogar y nutrir sus necesidades.




2. Como a personas que reemprenden un difícil caminar, con algún traspiés, pondremos las manos a los lados (y si el traspiés tiene riesgo de daño propio o ajeno, se puede llegar a ingresos de contención).



Libros: Uno esencial: "Deja de andar sobre cáscaras de huevo" ("Stop walking on egg shells")


Una terapia: la que creó Marsha Linehan, la Terapia Dialéctica conductual





Y un poema para resumirlo...









Se hace duro el andar en ocasiones

 y no falta algún que otro tropezón.

 No diré que no tuve decepciones,

 pero algunas ilusiones
 me han servido de bastón.

Escuché que es posible hallar la cima
cada día subiendo un escalón.
Llené bien la mochila de autoestima
¿quién se viene? ¿quién se anima? 
¡vámonos de expedición!

SEGUIREMOS LAS SEÑALES,
ANDAREMOS LOS CAMINOS.
NUESTRAS HUELLAS DESIGUALES
BUSCAN EL MISMO DESTINO 

CAMINAR VALE LA PENA 
Y CUANDO TÚ ME ACOMPAÑAS 
PUEDEN SER GRANOS DE ARENA ...

LAS ALTÍSIMAS MONTAÑAS 




Quiero ser lo que soy en movimiento,
quiero ver horizontes tras las nubes, 
caminar cuando no me quede aliento, 
aunque tenga que ir más lento. 
Nada es fácil cuando subes.

Y si un día el cansancio me venciera, 
pueden más tus abrazos que mis daños.
Con tus manos me acercas la escalera, 
que, teniendo quién me quiera,
cada paso es un peldaño...



SEGUIREMOS LAS SEÑALES,
ANDAREMOS LOS CAMINOS.

NUESTRAS HUELLAS DESIGUALES

BUSCAN EL MISMO DESTINO 


CAMINAR VALE LA PENA 
Y CUANDO TÚ ME ACOMPAÑAS 
PUEDEN SER GRANOS DE ARENA ...

LAS ALTÍSIMAS MONTAÑAS  










Y ahora la versión algo más larga (ojo, con lo anterior, llevado a la práctica y concretado en las circunstancias particulares, ya valdría).



I. Lo primero, la seguridad. 



Empecemos por definir motivo de preocupación y planteamiento de intervenir ante cualquier persona con TLP

Siempre es el mismo: un daño (dolor o déficit), 

propio de quien lo sufre (angustia, ansiedad, tristeza, rabia) o ajeno (violencia, o conducta preocupante para quien le quiere y la ve, o torpeza inapropiada para los talentos que tenía), 



Empezamos a intervenir:

Si en un momento dado hay grave alteración del juicio o conducta, sujetarle (o sea, hacer que no pierda su ser de sujeto, y llamar a más personas, y empezar a turnarse para contener y observar). No hablo de correas. Hablo de samur, policia, personal, otros familiares...

Y si en algún momento se aprecia incongruencia de los síntomas con sus antecedentes psíquicos, derivar a medicina interna (descartar patología orgánica o intoxicación)


II. Lo segundo, la comprensión

Cuando se exagera la utilización de estrategias de obtención de amor (por una crisis personal, o por una malnutrición de afecto desde la infancia), aparecen unos trastornos de personalidad ...(mejor sería decir trastornos de la estrategia para saciar la sed de amor)



Falta amor y sabe buscarlo atrayendo amorhistriónico (de su "talento" o sus "atributos"). Ha recibido en el pasado mucho amor, y aspira a lo mismo, porque ya no lo recibe...

Falta amor y sabe buscarlo destruyendo: sociópataQuizá por daño grave en la transmisión de la norma moral infantil, o por carencias o excesos de cuidados extraordinarias, ha aprendido mal a saciarse, con malos ejemplos y experiencias.

Falta amor  y sólo sabe buscarlo en una cosadependiente (en cuanto encuentra una fuente "segura" de amor, dado por una persona, cosa o sustancia, se aferra a ella con fuerza, temiendo perderla). Ha experimentado poco amor.


Falta amor y no sabe conservarlo: límite o borderline, con el miedo compulsivo al abandono de los TLP (lo que se manifiesta en relaciones intensas cambiantes, fluctuando entre el goce de unirse y el miedo a disolverse en la unión, entre el goce de la autoafirmación al separarse y el miedo a la soledad si nadie más le quiere...)

Falta amor y busca dolor: masoquista. Ha experimentado el enfermizo placer de ser objeto de atención dañina sin serlo de otro tipo.


Todos tenemos en nuestra mente ideal una percepción clara del mundo ideal (donde los buenos ganan, las cosas se hacen bien, el esfuerzo tiene recompensa, y se suman las fuerzas en comunidad), y al mismo tiempo todos tenemos en nuestra mente real una percepción clara de este mundo (donde los pillos que hacen daño a veces ganan, las cosas a menudo se hacen mal, el esfuerzo a veces no da frutos, y nos ponemos obstáculos unos a otros).

Percibir la distancia entre ambos mundos (la brecha entre cómo deberían ser las cosas y cómo son) duele, como duele una herida (que separa sus bordes).

El dolor es mayor cuanto más grande sea la distancia entre ambos mundos (una madre perdiendo a un hijo, o el fracaso de una buena idea en la que uno ha invertido mucho), pero también la emoción de lágrimas de alegría es mayor cuando una gran herida se cierra (cuando alguien se salva de una muerte anunciada gracias a un acto heroico, o cuando un anónimo ciudadano es reconocido y tratado por la vida como merece, recibiendo un premio enorme...).

Y frente a ese dolor de algo que se rompe, la reacción más natural y primitiva es causar dolor que de alguna manera "equilibre" la balanza del dolor sufrido (dañar al débil, afear lo admirable, robar lo complementario, o herir lo igual, como a sí mismo), como haría un animal herido que reparte dentelladas, o un ciudadano tratado injustamente que se toma la justicia por su mano.

Pero hay formas más sanas de reaccionar: 

Está la forma inteligente, la de quien recibe dolor y decide buscar amor (busca autocompensarse, tratarse bien, olvidar, perdonar, no seguir extendiendo dolor a otros, ni condenarse a ese frío alimento de la venganza...). 

Y está la forma heroica, admirable, la de quien recibe dolor y decide crear amor, como Aurora Beltrán, mi paisana de Tahúres Zurdos, que cuando se sentía herida y rota, usaba ese dolor para crear canciones de amor... Esa manera de manejar la rabia dándole la vuelta, como esos hombres buenos que, otra vez en palabras de Brecht, son imprescindibles... y que al ver el mundo roto, tratan de arreglarlo.

III. Lo tercero, el reconocimiento

El TLP tiene mala fama.A mi personalmente no me gusta el término Trastorno de personalidad. A los profesionales a los que conozco, tampoco (les entran como escalofríos al oír hablar de ellos, y tratan de exorcizar el temor utilizando para nombrarlos el acróstico, tepé, TP...). Y algunos pacientes la confunden con esa "doble personalidad" tan típica de las películas pero tan rara en los tiempos laxos que vivimos (quién necesita disociarse, si ya lo hace la sociedad por nosotros...)

De hecho, veo poco práctico el diagnóstico de trastorno (el que sea) de personalidad.


1. Primero, porque es poco específico: es frecuente que, a partir de una impresión del terapeuta sobre los rasgos destacados (y dañinos para el paciente o para los demás), se haga un diagnóstico de Trastorno mixto, o que se destaque sólo uno de ellos, pero no se mencionen otros rasgos existentes...Casi ningún caso que he conocido era "puro" (copio aquí una tabla con los diagnósticos oficiales)






2. Además, a menudo la impresión depende del momento vital (y anímico) en que vemos a la persona de manera que:


a) muchos en estados depresivos parecen dependientes, fóbicos, obsesivos o histriónicos de lo patológico...


b) muchos en estados exaltados parecen narcisistas, antisociales, histriónicos de lo espectacular...


c) muchos en estados psicóticos parecen esquizoides, esquizotípicos o paranoides...


d) y muchos inestables anímicos parecen... afectos de trastorno límite (llamado también de inestabilidad emocional).



3. Yendo un poco más al fondo, creo que ninguna personalidad está esencialmente "trastornada". Puede estar poco madura (y que aparezcan inmadureces) o "cruda" (y que aparezcan crueldades). Pero eso se arregla, como pasa con la fruta poco madura, con tiempo, luz (conocimiento), agua (dejando fluir las emociones líquidas...), nutrientes (saciar necesidades básicas, de seguridad, de reconocimiento y autorrealización) y calor (compañía, amor). O como pasa con la comida cruda (aquí lo más importante es el calor...).



4. Por último, he de decir que a menudo el diagnóstico se convierte en una losa pesada para quien lo reciba: a lo peor, puede verse "etiquetado" como paciente molesto, o simulador, o "intratable". Quizá se atiendan menos de lo debido esas fluctuaciones anímicas que podrían tener tratamiento, o al revés, se trate más de lo debido, y se entre en yatrogenia farmacógena. Y qué decir de las consecuencias sociolegales... Un diagnóstico de trastorno de personalidad puede producir un exceso de medidas (exonerándole de las responsabilidades o consecuencias que le harían "madurar", o declarándole minusválido y dándole una renta vitalicia con la que, a falta de verdadero trabajo y amigos, comprará sucedáneos de afecto y validez).



¿Y todo para qué? ¿Para que le incluyan en terapias pocas veces eficaces (en un estudio francamente honesto de un hospital de día para trastornos de personalidad, los que no se iban de alta voluntaria, mejoraban tanto como... los no tratados que estaban en lista de espera)? ¿Para que una aproximación basada en lo aparente (la conducta disfuncional) les diga una y otra vez que "no ponen de su parte" por mantenerla (sin haber entrenado en muchos casos conductas alternativas más funcionales)?

Y la relación entre familiares y profesionales no ayuda a mejorar ese clima... . Hay muchos prejuicios: profesionales y familiares suelen comunicarse mal, por inseguridad de cada uno. El profesional teme perder autoridad, tiempo y energías, y tiende a dedicar poco tiempo (a veces ni eso) a escuchar y buscar junto a los familiares caminos de salud para los pacientes. Esto se intenta justificar en una supuesta defensa de la autonomía del paciente (bastante hipócrita, cuando luego se olvida esa autonomía para casi todo lo demás). Otra justificación frecuente es la de emitir (y hacerse) juicios apriorísticos sobre las intenciones de manipulación de los familiares, o sobre su querulancia (una más de esos feos palabros psiquiátricos que habría que abolir). Y siempre están las socorridas teorías sobre "familias que enferman al paciente" (ridículas por su falta de fundamento a pesar de la fe ciega con la que algunos las sostienen, si no fuese por lo dramático, autojustificador y a veces cruel de las consecuencias).

Los familiares reaccionan a lo anterior de modos diversos, casi todos proporcionalmente equivocados al error de base de no contar con ellos. Unos, por miedo a que su familiar "se ponga mal", adoptan la actitud de salvadores, tomando sobre sí la totalidad de la responsabilidad del paciente, como si fuesen sus ángeles custodios. Y se agotan (suelen acabar con algún ISRS). Otros, incapaces de encontrar un término medio entre la ayuda heroica y la atención al resto de afanes de su vida (su salud, su trabajo, su vida, sus otros familiares)y por miedo a su propia anulación vital, hacen un ejercicio de insensibilización, y se "desentienden". Unos pocos, llenos de energía, se pasan el tiempo batallando en los mostradores, poniendo reclamaciones o denuncias que no llegan a ninguna parte, y consiguiendo sin querer que ese sistema que contaba poco con ellas tenga ahora incluso razones para etiquetarla como "patológica".

Y sin embargo...



Vaya por delante que respeto y valoro todos los esfuerzos que miles de terapeutas, y millones de pacientes diagnosticados de trastorno de personalidad, realizan para encontrar maneras de aliviar el daño de un modo psicoterapéutico (valoro especialmente la experiencia de Marsha Linehan,  la paciente más grave durante dos años en el pabellón de psiquiatría Thomson 2, que se autoayudó, se hizo psicóloga, y creó la TCD). 

Por cierto. Hay algo admirable en todas las personas TLP que he conocido (muchas, créeme). Podrán cometer errores, pero jamás comulgaran con el cáncer de esta sociedad: la indiferencia. Son fieramente humanas. Ojalá quien tú conozcas domestique a su "fiera", y siga creciendo en su valiosa humanidad...

IV. Cuarto, el plan a medio plazo


Vale. Ya hemos visto que, en el fondo, una persona con TLP es alguien que, por circunstancias, busca más intensamente conservar algo tan humano como el amor o la justicia, y que no ha pagado el precio de la insensibilidad. Luego lo "patológico" no es el fondo, sino las formas. Y bajo esa apariencia de explosividad, manipulación y aparente erratismo, en el fondo lo que hay es alguien herido. Pero como uno no puede estar haciendo una terapia eterna de victimismo por no haber recibido suficiente amor, si no se lo han dado, pues busquemos modos de que lo reciba de diversas fuentes. Nunca es tarde para regar lo que no fue bien regado...

Por eso, creo que una buena terapia no es la que meramente señala el problema(quién no tiene sed de más amor, o sentimientos de rabia por la injusticia de no ser valorado), sino la que se centra en enseñar a amar y a ser amado de verdad, con obras, sin dramatismos, y nunca en soledad... Y si al principio no se dan las condiciones de seguridad para ello, pues ponerlas. La distancia, o el acercamiento en grupo, suelen ser los modos en que los animales mansos pueden relacionarse al principio con los depredadores, o los rabiosos...



Intuyo que muchas personas han encontrado fuera de la psiquiatría maneras de lograr lo anterior, en grupos de gente que compartía una misión atractiva, en profesiones que llenan de amor o validez a quien las desarrolla, en aficiones creativas, en creencias y valores especialmente firmes, en entornos especialmente nutrientes o seguros... Incluso, imagino, muchos habrán encontrado su lugar en el mundo, ese espacio vital en el que sus talentos daban más frutos, y sus fragilidades quedaban a cubierto (pienso en fóbicos sociales cuidadores de animales, en esquizoides científicos, en histriónicos actores, en narcisistas jefes, en paranoides vigilantes, en esquizotípicos o borderlines artistas, en obsesivos examinadores, en sociópatas soldados, en dependientes secretarios...)


Y quizá deberíamos dejar volar un poco más la imaginación, y pensar en las personas con trastorno de personalidad como cisnes entre patos, que más que aprender a hacer cua cua, lo que necesitarían es cambiar de bandada, y encontrar la suya propia...

V. La herramienta de comunicación: el reflejo empático

Una breve pincelada de algo que aprendí hace muchos años, y me ha servido muchas veces:

Cómo responder a la emoción del otro (útil para profesionales, familiares, y en general personas que se relacionen con personas).


Básicamente hay cuatro posibilidades:

1. quitar importancia (bromear, minimizar, "animar")
2. dar un consejo en forma de plan de actuación
3. hacer una interpretación profunda (de la escuela que sea)
4. acompañar en el sentimiento, con pocas palabras, como "vaya" o "ahá" o lo que de manera natural te surja. A eso le podíamos llamar "recoger" el sentimiento. Y en terminología académica se llama "reflejo empático". Incluso vale el silencio atento.


Pues bien. Recuerdo que nos pidieron en un Máster de psicoterapia hacer el ejercicio de que contásemos algo con emoción, y que cuatro compañeros nos contestasen según el modo 1,2,3 y 4. Cada uno de esos cuatro sentía que su contestación era correcta.

¿sabéis lo que sentía quien recibía las contestaciones?

1,2 y 3: cuerno quemado
4. Me entienden.


A veces olvidamos que, para casi cualquier "golpe" hay un contragolpe. Cuando alguien siente una emoción, si le damos tiempo, tras el primer impacto reaccionará. Y se dirá a sí mismo cosas del tipo 1, o 2, o 3.

No le intentemos acercar al "contragolpe". Ayudémosle sin más a encajar primero el "golpe".

1,2 y 3, sólo si nos lo pide.

¿Y cómo manejar la propia emoción, para recuperar esa calma que nos permitirá ser empáticos?

Pues a veces es duro. Pero se hace algo más llevadero si se hace en dos pasos (como el vaivén del caminar, o el ritmo de un latido, o de la respiración )...

El primero es... resoplar (desahogar, hablar, cantar canciones de rabia, llorar, suspirar, caminar, golpear algo no dañino, saltar, darse un baño... lo que tengas más experiencia de que te funciona). Algunos usan ese "contar hasta quinientos" que consiste en alejarse un poco y esperar a que el ritmo cardiaco se serene tras un sobresalto.

Y luego, ya con menos presión ... ofrecer nuestra escucha sin juzgar la emoción, "traduciendo" interiormente a lenguaje de sentimiento básico (ira, miedo, tristeza, repugnancia, sorpresa o alegría) la historia que escuchemos, para entender a quien nos la comparte.

VI.  Y sexto... algunos aspectos prácticos para quien ayude a la persona con TLP


1. Hagas lo que hagas, nunca decidas a solas. 

2. Sé flexible en lo negociable, que es casi todo, y emplea tono de voz suave y sencillo siempre. Negociar es buscar en común el sentido común (ése que a solas casi nunca encontramos).


3. Sé firme (es decir, inflexible , pero con tonos suaves) en lo importante: 

a) no se emplea violencia verbal o física NUNCA, ni se tolera. Si ocurre, o parece que va a ocurrir, aléjate y pide ayuda.
b) no se mezclan pastillas con alcohol o drogas NUNCA, 
b) no se abandona tratamiento o seguimiento si no es por acuerdo con un profesional NUNCA, 
b) y no se deja sin supervisión a alguien gravemente agitado (por ánimo exaltado o severamente desesperado) NUNCA. 

Para poder ser firme, tienes que ser fuerte. Y en general, el modo mas sencillo de lograrlo es estar acompañado de otras personas que te apoyen. 


4. Anticípate a lo previsible. Con serenidad, y en compañía de personas serenas (lo ideal, del propio paciente en momento sereno) diseña un plan eficaz y sencillo para los problemas previsibles (los cinco o seis más frecuentes) distinguiendo entre amarillos (atención, pero no urgencia, como puede ser la búsqueda de cita si aparecen signos de descompensación, o si se mantiene estado de pasividad prolongada) y rojos (urgencia, hay que actuar de inmediato)

Se puede hacer un plan de actuación en urgencias en caso de alguno de los supuestos del punto 3, que incluya teléfonos de familiares o recursos profesionales con los que contactar (incluyendo el 112). 

5. Hay unos básicos de cuidado que en la práctica son necesarios (comida, tabaco, cuidados de salud e higiene, algo de dinero, alojamiento...) y que sólo podrán ser retirados cuando existan alternativas residenciales reales para el paciente. Lo demás, los "privilegios", deben ser, más que "premios" (que es un concepto algo pueril), consecuencias del cumplimiento responsable de tareas de cuidado propio y doméstico de la persona con TLP (aunque vale para cualquier enfermedad mental grave). 

6. Busca apoyo en asociaciones, familia extensa, red social... para tu necesario descanso y apoyo emocional. Eres un bastón, no una silla de ruedas. Y el bastón ha de ser lo más liviano posible, firme y algo flexible. No dejes de lado el resto de afanes y apoyos de tu vida (tu propio cuidado físico, tu vida social, tu espacio en que recibir apoyo y escucha, tu trabajo, tus planes...). Para ello, aprende de la experiencia que en las asociaciones y los distintos recursos te puedan ofrecer. Y busca algún material bibliográfico (el que mencionaba al principio está bien) 








Fíjate que en todo este artículo no se mencionan cuatro tácticas que a veces se nos pueden ocurrir a personas bienintencionadas, pero que siempre son un error.

Violencia verbal o física: sólo la que usarías con un desconocido fuerte que te atacase: la mínima para repeler, ponerte a salvo y pedir ayuda. En general, la posibilidad de violencia en enfermedad mental grave bien atendida es escasa, pero si no hay supervisión, puede ser alta e inesperada.

Mentiras piadosas: Nunca mientas. Si no puedes contestar a algo, anuncia que no vas a contestar, o cambia de temaNo obstante, aunque lo contrario de mentira es verdad, decir "la verdad" no es soltar verdades en crudo o a destiempo, ni críticas destructivas, ni enmiendas a la totalidad, ni discursos estereotipados y vacíos ("no pones de tu parte", "no tienes conciencia de enfermedad", "sólo piensas en ti mismo"...). El arte de hablar con alguien con enfermedad mental grave se podría resumir en un criterio general de "habla suave, claro, y no hables de más si no te lo pide la persona".

Maniobras ocultas no urgentes: Nunca. Hay que hacer explícito, en momento de serenidad, y si procede por experiencias previas de "despiste", que habrá cuidado del buen seguimiento del tratamiento (citas, medicación, consumo de sustancias). La no aceptación por parte del paciente en momento de serenidad de esas normas básicas de cuidado pueden llevar a plantear que se interrumpa la convivencia.

Dramatismo expresivo: Nunca. Suficiente confusión crea la enfermedad mental, como para que añadamos estrés con apelaciones dramáticas (frases de tipo "me estás matando" "parece que no te importo" "ay, qué desgracia"... etc.), o tonos de voz elevados. La fórmula sería hablar con afecto, pero con sobriedad.


En fin. Me gustaría que quien tenga tiempo y ganas pudiese enriquecer o contrastar lo aquí apuntado con su propia experiencia. 

Gracias por adelantado, y espero que sepáis disculpar si he omitido algo importante.