Entendiendo la esquizofrenia

No me gusta la palabra esquizofrenia. A los pacientes tampoco. Y a los japoneses tampoco (la cambiaron hace unos años). Entiendo que hace falta una palabra para describir lo que ocurre cuando alguien desarrolla ese conjunto de síntomas y déficits, y a falta de otras, la empleo en los informes. Pero creo que ha hecho bastante daño.

La palabra suena mal, para empezar. Está llena de estigma, para seguir, y por si fuera poco, induce a error, haciendo creer que el paciente tiene roto algo (la mente).


Esa aparente ruptura mental (esquizo es roto en griego), es en realidad un fenómeno natural. Al igual que las personas con esquizofrenia, cualquiera de nosotros tiene dos mentes (y tres cerebros, como explico aquí, de los cuales uno, el mesolímbico, no es propiamente mental porque no "mentaliza" y únicamente sirve de asiento a nuestra parte instintiva: emociones, deseos primarios, etc...).  Lo que ocurre es que, quienes podemos armonizar ambas mentes, no escuchamos nuestro pensamiento, ni vivimos la autoría del mismo como algo ajeno. Mantenemos activo y a buen rendimiento el esfuerzo (intuyo que colinérgico y serotoninérgico cortical y dopaminérgico mesocortical) que hace falta para armonizar lo producido y sentido por nuestros dos hemisferios, y para inhibir las numerosas ocasiones en que la realidad pragmática, fría, lógica (de logos), civilizada, artificial, ambivalente y cuadriculada se contrapone a la "idealidad" teórica, cálida, natural, espiritual, directa, continuamente alusiva y redondeada...


Es cualquier mente, por tanto, la que sufre ese proceso "esquizo", y lo hará con más intensidad cuanto más alejada esté la realidad de lo ideal (sociedad esquizogénica), y cuanto más hipersensible (o incapaz de inhibir dicha esquizogénesis) sea la mente de la persona (aquí juegan un papel importante los genes, intuyo, con cierta cercanía entre la sensibilidad esquizofrénica, la artística y la bipolar...)

Y aquí creo que está la clave a uno de los grandes interrogantes de la psiquiatría: ¿por qué no se encuentran descripciones médicas en textos antiguos de una enfermedad que, hoy en día, afecta tanto a tanta gente? Hay que recordar que sí se han encontrado descripciones de las depresiones, de los estados maníacos, y de otros cuadros psiquiátricos...

Hummm.


Creo que la clave está en entender que la esquizofrenia es la suma de tres fenómenos: 

1. Una particular forma cerebral de procesar (e integrar) la producción mental

2. Una sociedad cada vez más hostil hacia los fenómenos mentales sensibles, y más disociada e insensible, obligando a sus ciudadanos a tomar como natural lo artificial (mira esta entrada)

3. Un mal enfoque psicofarmacológico, que merma capacidades cognitivas de modo brutal, y poco rehabilitador, que crea profecías autocumplidas de minusvalía e incapacidad...

Creo francamente que personas diagnosticables de esquizofrenia hoy, vivieron hace muchos siglos una vida integrada en sus clanes (siendo los que hablaban con los espíritus, y tomando algunas hierbas cuando su sensibilidad especial les quitaba demasiada paz...), o integrada con la naturaleza (imagino que muchos de los "vagamundos" o ermitaños, o eremitas, buscaban huir del "mundanal ruido" por las mismas razones que hoy lo hacen millones de psicóticos en sus habitaciones solitarias...),  e incluso en monasterios (es sorprendente cuántas similitudes hay entre una buena unidad de rehabilitación y un monasterio: horarios predecibles, un "equipo directivo" con autoridad, normas básicas de convivencia con especial hincapié en la no violencia y en hablar "suave", mucha "oración" en soliloquios, y en grupo..., cantos, comida frugal, muchos paseos, lecturas que llenaban el cerebro ideal de contenidos ideales religiosos o filosóficos, tareas sencillas de orden, limpieza, jardinería, cocina, etc...).

¿Y qué es, entonces, desde el punto de vista neurofisiológico, la esquizofrenia?

De momento una hipótesis que me resulta coherente es la siguiente:

A. La esquizofrenia es un déficit primario de la actividad cortical prefrontal que armoniza el cerebro imaginativo (no dominante) con el cerebro lógico (dominante, de palabra/logos). Eso hace sentir que "otro" habla en él, o que "otro" le piensa. Supongo que dicho déficit es en realidad una insuficiencia relativa, es decir, que se podrá producir bien por hipersensibilidad del cerebro dominante (el que procesa lógicamente), o por hiperproducción del cerebro no dominante (el que genera infinidad de pensamientos inconscientes), o por genuino déficit del mecanismo de armonización de ambos.

B. Ocurre que, una vez sentida con intensidad dicha "esquizoidía", secundariamente, hay una activación inespecífica mesolímbica (mediada por dopamina) que induce ese estado inespecífico autorreferencial y angustioso. Digo inespecífico porque ese tercer cerebro mesolímbico se puede poner en "modo paranoide" por multitud de circunstancias: agonistas catecolaminérgicos como la cocaína, situaciones vitales persecutorias, episodios anímicos de hiper o hipotimia... y, sí, también como respuesta a la perplejidad de sentir "dos mentes" en nuestra mente. 

C. Esa activación mesolímbica induce indirectamente una actividad imaginativa de la corteza no dominante, dando una especie de "pesadillas lúcidas" de tipo delirante alucinatorio (el sujeto produce palabras mentales amenazantes u ominosas, dota de significados amenazantes cualquier ligera variación de estímulos olfativos, propioceptivos, auditivos o visuales...), y se crea un círculo vicioso, ya que las "historias" que su cerebro imaginativo le va narrando como reales, activan aún más su cerebro mesolímbico... 

D. Creo que, sin tratamiento, en algunos casos se llegaba a situaciones de absoluta disociación. Pero creo que los excesos de bloqueo dopaminérgico (que buscan parar el círculo vicioso anterior mediante el embotamiento del nivel de alerta mesolímbico) son también muy dañinos, por tres razones: 

1. Producen una elevada carga de apatía, desinterés por el entorno, aislamiento... que aleja al sujeto de la salud (mira este enlace)

2. Produce un sufrimiento físico (contracturas, temblores) que a veces motiva uso de anticolinérgicos (mermando aún más las facultades cognitivas) y otras, un indeseable apetito por hipersaturar las necesidades más básicas (sobrealimentación, hipersomnia...). Intuyo que los pacientes, además de paseos y música (para aliviar tensión), intentan aliviar esos síntomas con lo que tienen a mano nicotina (como estimulante cognitivo, aunque al precio de dañar su salud si la consumen en forma de tabaco), cafeína y alimentos salados (para tratar la hipotensión psíquica y física, pero al precio de propiciar hipertensión o ansiedad...), cannabis (para sentir un rato de alegría, al precio de descompensar su estabilidad clínica), alcohol (para aliviar la dureza de las autocríticas, al precio de descompensar su autocontrol...), cocaína (para sentirse vigorosos por unas horas, al precio de descompensar su estabilidad anímica o de inducir paranoias...). 

3. Producen una neuroadaptación reactiva, consistente en que, si el sistema mesolímbico detecta bloqueo de sus señales de dopamina, y produce aún más, con lo que si se retira bruscamente el tratamiento, aparece un "efecto rebote" paranoide y exaltado. 



¿Entonces, la esquizofrenia no existe? Claro que existe, hombre, pero no en un sentido aristotélico de tener o no tener. Existe el conjunto de factores que antes explicaba, y que al confluir en algunas personas, puede producir ese impacto tan notable que todos conocemos. 

¿Y los tipos de esquizofrenia?

Pues creo que sólo hay cuatro: 

1. Esquizofrenia "pura" bien diagnosticada y tratada (paranoide, con alucinaciones auditivas, olfativas, cenestésicas, automatismo mental, etc...). Llamada de modo redundante "paranoide".

2. Esquizofrenia bien diagnosticada y mal tratada (tan poco controlada o tan sobremedicada que la persona sufre un deterioro psicosocial grave más allá de sus delirios, y a eso se le llama "residual", en otro de esos feos epítetos que jamás se tendrían que aplicar ni por asomo a una persona, aunque en este caso se justifique que se aplica a "los síntomas"...)

3. Esquizofrenia mal diagnosticada y mal tratada: estados paranoides de otra causa (tóxicos, personalidad, afectivos mayores/bipolares) tratadas en exclusiva con antipsicóticos, con el lógico rechazo a esa monoterapia por parte de los pacientes. Como el psiquiatra no se aclara, le llamará paranoide, acertando en el apellido, o indiferenciada, si no sabe filiarla, o simple, en curiosa rima con lo simplón del diagnóstico, o catatónica al no tratar un posible episodio depresivo mayor catatoniforme, o por tratar en exceso con neurolépticos hasta producir catatonía.

4. Esquizofrenia incompletamente diagnosticada, al obviar otros factores que, añadidos, completan la enfermedad de una persona concreta (fluctuaciones de ánimo que darán un trastorno esquizoafectivo, hipersensibilidades hacia lo minucioso que darán un cuadro esquizoobsesivo, rasgos de personalidad previos que enturbiarán el pronóstico...).

¿Cómo tratar, entonces, a las personas con esquizofrenia? Bueno, aquí remito a estas tres entradas:

a) Cómo tratar bien a cualquier paciente

b) Motivando a los pacientes graves y crónicos

c) Qué hacer si tu familiar está diagnosticado de esquizofrenia


Y dos apuntes finales.

El primero, personal: llevo quince años tratando pacientes con esquizofrenia, y de ellos, los ocho últimos conviviendo a diario con un grupo de entre 20 y 30. Tengo que decir que la experiencia ha sido mayoritariamente un contacto diario con personas de elevada calidad humana, bondad, bonhomía, sencillez, sabiduría, sobriedad, buen humor, paciencia y, en definitiva, una primitiva y ancestral cordura casi, casi, angelical. Hay excepciones, por supuesto, pero en esos casos ocurría que la persona estaba patológicamente descontrolada, o patológicamente abotargada. Y ambas cosas tuvieron remedio...

El segundo, una invitación a la investigación: cuando Flemming descubrió la penicilina, su "genialidad" consistió en no tirar a la basura los cultivos de bacterias que se "estropeaban" con el hongo Penicillium. Me pregunto si no estamos tirando a la basura la valiosa información que los pacientes nos dan sobre cómo les gusta que les traten: el 90% quiere tomar menos antipsicótico, y el 90% quiere tomar nicotina. Intuyo que no es casual que, de los cientos de pacientes psicóticos graves que he visto, los seis más refractarios incluso al Leponex (Álvaro, JuanPe, Juan Carlos, Julio, Fabricio, Diego A...) eran, cosa rara en esquizofrenia, NO FUMADORES. ¿Investigará alguien sobre el papel de la nicotina en la esquizofrenia? Pista: la nicotina no es patentable...