Mi librillo de psicofarmacología y otras terapias

Dicen que cada maestrillo tiene su librillo. Yo no me quiero dar el título de maestro, pero a menudo a los psiquiatras nos preguntan (como a maestros) tantas cosas sobre cómo resolver dolores del alma, que acabamos adquiriendo cierta experiencia transmisible (es decir, maestría). 

He dudado mucho antes de publicar este post. Me da algo de temor que alguien pueda usarlo de modo irresponsable, automedicándose. Pero me vacuno ante ese temor pensando lo siguiente: 

Por un lado, advierto desde ahora (y en el blog, en general) que uno no ha de tratarse a solas nunca. Cuidarte, sí. Automedicarte, no (eso incluye las drogas recreativas). 

Por otro lado, pienso que ya circula por la red una cantidad enorme de información sobre psicofármacos, luego que yo publique o no algo más no va a impedir que si alguien es tan necio como para jugar con su salud con pastillitas lo haga. 

Y en tercer lugar, como decía en la entrada sobre los expertos, me parece útil compartir experiencias reales, ya que la psicofarmacología teórica avanzada es un oxímoron...

Así pues, me he decidido, y resumo hoy aquí mi "librillo práctico de psicofarmacología y otras terapias". Es una especie de mezcla entre lo que de hecho hago, y lo que me gustaría que hicieran conmigo si alguna vez tuviese síntomas. Al final, hablaré sobre cómo va. 

1. Para trastornos adaptativos (por circunstancias vitales, por causa somática o por personalidad vulnerable): hierbas o técnicas relajantes,  comida, sol, y ejercicio estimulante, y charla serena con seres cercanos y queridos. Reposo al principio, y luego actividad (como en una lesión física). Benzos si el paciente no quiere o no puede lo anterior, pero con la recomendación de cuanto menos, mejor, para evitar adicciones. ISRS: cualquiera, a dosis baja, y con la idea de bajarlo en cuanto el paciente lleve un tiempo "en calor" (tarda unas semanas en hacer efecto, al precio de reducir tanto las excitaciones dolorosas como las placenteras...). Venlafaxina si hay signos de inhibición. Mirtazapina si hay hipoorexia.

Revisiones frecuentes al principio para acompañar con empatía en el proceso de adaptación a tratamiento y para catalizar (podemos ser los psiquiatras, o un psicólogo de confianza) inicialmente ese proceso de cambio (sigo más o menos el principio de que todos tenemos que cambiar cosas, que la vida es cambio, y que la solución a las carencias es buscar amor en sus múltiples formas), y luego alta hasta que decida quitarse el tratamiento (unos meses). Dar consultas de mantenimiento, en alguien que debe hacer cambios en su vida, frecuentemente da el yatrogénico mensaje de que un válido que ha sufrido un golpe es un minusválido.

2. Para TOC: cualquier serotoninérgico (mejor tricíclico) a dosis creciente, alta de mantenimiento. Nunca antipsicóticos. Revisiones frecuentes al principio para hacer un buen "traje serotoninérgico" a medida, y luego muy espaciadas (en el mantenimiento, el psiquiatra frecuente sólo hace yatrogenia).

Terapia cognitiva que permita entender el mecanismo típico del TOC (hipersensiblidad ante lo pequeño, o temor desproporcionado a perder necesidades básicas por insuficiente nutrición de otras) y entrenamiento de habilidades básicas de autonomía y técnicas de relajación. 

Recomendación vital similar a la de los monjes copistas en un monasterio, o los científicos solitarios, pero en estos tiempos, y cada uno en su "comunidad" (o sea, asistencia práctica en domicilio, trabajos minuciosos, convivencia con personas altamente tolerantes a las manías...) 

3. Para Trastorno Bipolar: litio, si la forma de presentación es típica maníaco depresiva, con controles de concentración de litio, y perfil tiroideo. Se puede combinar (o sustituir, en casos más leves) con valproato o lamotrigina según predominen fases de exaltación o de depresión. Los antidepresivos han de usarse de modo transitorio y con control si fase depresiva (ojo, pueden inducir virajes). Antipsicóticos transitorios y con control si hay fase depresiva delirante (cuidado, que a veces los antipsicóticos perpetúan los síntomas depresivos) o maníaca. 

Revisiones espaciadas de control, y rápidas si hay signos de descompensación.

Recomendación vital similar a la de los artistas, que trabajaban "por rachas de inspiración", o a la de los nómadas, que migraban con las estaciones, pero en estos tiempos, y cada uno en su "comunidad". Eso se suele concretar en viajar a ver a los ancestros en la fiesta de difuntos, y en navidad, y en ir al lugar de veraneo en semana santa y verano.

4. Para esquizofrenia: cualquier neuroléptico a dosis 25-50% de lo que marque la ficha. Si no funciona bien a la primera, clozapina. Se inicia con 12,5mg por la noche. Luego, en unos 3-5 días, 25. Luego 50, 100, 200... Mantenimiento entre 200 y 300. Si precisa combinación: con amisulpiride, que no engorda y tiene mecanismo de acción complementario. Suele ser útil un poco de valproato (previene crisis comicial, amortigua hipertimias... pero ojo con la hiponatremia. La mejor prevención es dejar que la persona tome productos salados si lo desea). Nunca mezclar con fármacos que den neutropenia (los acabados en zapina o cepina, el metamizol,  y algunos antibióticos muy potentes) y controles hematológicos semestrales ( la carpeta es absurda, y en los países más avanzados está abolida, y en más de 200 pacientes nunca he visto un problema si se escala dosis con cuidado y no se mezcla con lo que señalaba). Especial cuidado a los intentos de buscar en el tabaco, la cafeína y los hidratos de carbono la solución a los déficits cognitivos, volitivos o afectivos: para ello, recomendaciones de cuidado de lo crónico, y de reducción de daño en tabaquismo. Evitar los inyectables (los psiquiatras no los querríamos para nosotros), salvo escasez de equipo psicosocial y tiempo. Especial cuidado con los malos diagnósticos: manías delirantes, depresión delirante, psicosis tóxica, y convicción heterodoxa sacada de contexto. 

Si se confirma diagnóstico, tratar en equipo, y no nombrar la enfermedad, sino los objetivos de salud, asumiendo que se tiene hipersensibilidad a los procesos (pensamientos inconscientes/espirituales, percepciones sensoriales olfativas o tactiles, o propioceptivas) del hemisferio no dominante. 

Recomendación vital similar a la de los monjes contemplativos o laborantes en un monasterio, pero en estos tiempos, y cada uno en su "comunidad" (minirresidencia, familia poco emotiva pero afectuosa, EASC, CRPS o CRL...)

Balance en 15 años...

Con lo anterior, mi experiencia en 4 años de MIR,  3 años en agudos (12 pacientes) y 8 años en media estancia (24 pacientes) junto con 10 años de consulta privada semanal (6 pacientes) es de un 95% de recuperaciones francas, cero denuncias, cumplimiento altísimo del tratamiento oral (si no les gusta, lo bajo o cambio por similar), mucho agradecimiento, cero agitaciones en los últimos tres años, y mucha salud en pacientes que a veces venían desahuciados.

Pero como no creo en los "iluminados solitarios", no lo apliques a ciegas, y pon en práctica sólo lo que te parezca razonable o coincida con tu experiencia. Confío en las aportaciones en los comentarios para que construyamos entre todos un buen "librillo" de psicofarmacología realista (donde menos casi siempre será mejor).

Gracias por adelantado.