Entendiendo los trastornos de personalidad

No me gusta el término Trastorno de personalidad. A los profesionales a los que conozco, tampoco (les entran como escalofríos al oír hablar de ellos, y tratan de exorcizar el temor utilizando para nombrarlos el acróstico, tepé, TP...). Y algunos pacientes la confunden con esa "doble personalidad" tan típica de las películas pero tan rara en los tiempos laxos que vivimos (quién necesita disociarse, si ya lo hace la sociedad por nosotros...)

Personalmente, veo poco práctico el diagnóstico de trastorno (el que sea) de personalidad.

1. Primero, porque es poco específico: es frecuente que, a partir de una impresión del terapeuta sobre los rasgos destacados (y dañinos para el paciente o para los demás), se haga un diagnóstico de Trastorno mixto, o que se destaque sólo uno de ellos, pero no se mencionen otros rasgos existentes...Casi ningún caso que he conocido era "puro" (copio aquí una tabla con los diagnósticos oficiales)

2. Además, a menudo la impresión depende del momento vital (y anímico) en que vemos a la persona de manera que:

a) muchos en estados depresivos parecen dependientes, fóbicos, obsesivos o histriónicos de lo patológico...

b) muchos en estados exaltados parecen narcisistas, antisociales, histriónicos de lo espectacular...

c) muchos en estados psicóticos parecen esquizoides, esquizotípicos o paranoides...

d) y muchos inestables anímicos parecen... afectos de trastorno límite (llamado también de inestabilidad emocional).


3. Yendo un poco más al fondo, creo que ninguna personalidad está esencialmente "trastornada". Puede estar poco madura (y que aparezcan inmadureces) o "cruda" (y que aparezcan crueldades). Pero eso se arregla, como pasa con la fruta poco madura, con tiempo, luz (conocimiento), agua (dejando fluir las emociones líquidas...), nutrientes (saciar necesidades básicas, de seguridad, de reconocimiento y autorrealización) y calor (compañía, amor). O como pasa con la comida cruda (aquí lo más importante es el calor...).


4. Por último, he de decir que a menudo el diagnóstico se convierte en una losa pesada para quien lo reciba: a lo peor, puede verse "etiquetado" como paciente molesto, o simulador, o "intratable". Quizá se atiendan menos de lo debido esas fluctuaciones anímicas que podrían tener tratamiento, o al revés, se trate más de lo debido, y se entre en yatrogenia farmacógena. Y qué decir de las consecuencias sociolegales... Un diagnóstico de trastorno de personalidad puede producir un exceso de medidas (exonerándole de las responsabilidades o consecuencias que le harían "madurar", o declarándole minusválido y dándole una renta vitalicia con la que, a falta de verdadero trabajo y amigos, comprará sucedáneos de afecto y validez).


¿Y todo para qué? ¿Para que le incluyan en terapias pocas veces eficaces (en un estudio francamente honesto de un hospital de día para trastornos de personalidad, los que no se iban de alta voluntaria, mejoraban tanto como... los no tratados que estaban en lista de espera)? ¿Para que una aproximación basada en lo aparente (la conducta disfuncional) les diga una y otra vez que "no ponen de su parte" por mantenerla (sin haber entrenado en muchos casos conductas alternativas más funcionales)?


Vaya por delante que respeto y valoro todos los esfuerzos que miles de terapeutas, y millones de pacientes diagnosticados de trastorno de personalidad, realizan para encontrar maneras de aliviar el daño de un modo psicoterapéutico (valoro especialmente la experiencia de Marsha Linehan,  la paciente más grave durante dos años en el pabellón de psiquiatría Thomson 2, que se autoayudó, se hizo psicóloga, y creó la TCD). He asistido a conferencias de diversos terapeutas (incluído Otto Kernberg) y a ellos me remito al plantear lo lejos que estamos de ayudar eficazmente a la mayoría de los pacientes... Pero creo que estamos enfocando mal estos trastornos. Y por eso quiero plantear otro punto de vista.


Para ello, voy a copiar a continuación con pequeños cambios, de la entrada sobre el amor (como sinónimo de afecto, cuidados, atracción y atención) que escribí hace unas semanas. Lo hago con el objetivo de que eso que sí vemos (los diversos patrones claramente diferentes de relación con uno mismo y con los demás, identificables en tests y en historias) lo miremos de un modo más sencillo: en términos de amor y validez.



Allá voy.



"(...)Vuelvo, pues, a decirlo más concretamente: nuestra sed de amores (en el sentido de los tres niveles superiores de la pirámide) es infinita. Por ello, lo buscaremos en filias (el amor de los semejantes), eros (la atracción de los complementarios), admiración (en lo que tengamos de ad-mirable para otros) o cáritas (el cuidado atento que nos den otros). En realidad, y en la práctica, para una relación duradera de cualquier tipo  hoy en día, mucho más importante que los atributos (lo "dotado" que uno esté) o los bienes (la "dote"), son los dones, o los valores, o una misión común, que logran una se-ducción más lenta, pero más sólida: nos hacen ser buscados por quienes buscan quién les ame, recíprocamente, o buscan participar de la entereza que da lo bello, bueno y verdadero, cuando uno los ve y se entera.

Sin embargo, a veces alguien tiene un deseo de amor tan grande y voraz como el que da una infancia nutrida de modo caótico (afecto pero descuido, abrazos pero luego abusos, carencias varias...) 

Quizá por eso, cuando se exagera la utilización de estrategias de obtención de amor (por una crisis personal, o por una malnutrición de afecto desde la infancia), aparecen unos trastornos de personalidad ...(mejor sería decir trastornos de la estrategia para saciar la sed de amor)

Falta amor y sabe buscarlo atrayendo amor: histriónico (de su "talento" o sus "atributos"). Ha recibido en el pasado mucho amor, y aspira a lo mismo, porque ya no lo recibe...

Falta amor y sabe buscarlo destruyendo: sociópata. Quizá por daño grave en la transmisión de la norma moral infantil, o por carencias o excesos de cuidados extraordinarias, ha aprendido mal a saciarse, con malos ejemplos y experiencias.

Falta amor  y sólo sabe buscarlo en una cosa: dependiente (en cuanto encuentra una fuente "segura" de amor, dado por una persona, cosa o sustancia, se aferra a ella con fuerza, temiendo perderla). Ha experimentado poco amor.

Falta amor y no sabe buscarlo: límite o borderline, con el miedo compulsivo al abandono de los TLP (lo que se manifiesta en relaciones intensas cambiantes, fluctuando entre el goce de unirse y el miedo a disolverse en la unión, entre el goce de la autoafirmación al separarse y el miedo a la soledad si nadie más le quiere...)

Falta amor y no quiere (no confía) buscarlo: esquizoide. Ha experimentado mucho el no-amor, y ha decidido dejar de buscarlo, no saliendo a vagar fuera de los muros de su refugio (encerrándose en sí mismo).

Falta amor y busca dolor: masoquista. Ha experimentado el enfermizo placer de ser objeto de atención dañina sin serlo de otro tipo.

y cambiando unas pocas palabras...

"(...)Vuelvo, pues, a decirlo más concretamente: nuestra sed de validez y reconocimiento (en el sentido de los tres niveles superiores de la pirámide) es infinita. Por ello, lo buscaremos en el reconocimiento de los similarmente talentosos, en la aprobación de los superiores, en la adhesión de los que carecen de ese talento, y en la obediencia de los subordinados. En realidad, y en la práctica, para una cooperación duradera hoy en día, mucho más importante que el talento (lo "brillante" que uno sea) o los poderes (la "potestas"), son los frutos, o los carismas, o una misión común, que logran una co-operación más lenta, pero más sólida: nos hacen ser buscados por quienes buscan quién les valore, recíprocamente, o buscan participar de la grandeza que da lo valioso, cuando uno los ve y lo reconoce.

Sin embargo, a veces alguien tiene un deseo de validez tan grande y voraz como el que da una infancia nutrida de modo caótico (premios y castigos exagerados, elogios fugaces pero luego humillaciones, carencias varias...) 

Quizá por eso, cuando se exagera la utilización de estrategias de obtención de validez/reconocimiento (por una crisis personal, o por una malnutrición de validez desde la infancia), aparecen otros trastornos de personalidad ... (mejor sería decir trastornos de la estrategia para saciar la sed de estima)

Falta validez y sabe buscarla: narcisista (muestra lo que sabe que hace especialmente bien, y se siente superior por ello). Ha  recibido en el pasado mucho reconocimiento, y aspira a lo mismo, porque ya no lo recibe...

Falta validez y sabe buscarla en destruir para darse validez (como dueño del destino de la víctima, o por contraste con la humillación que le inflige): psicópata, (en idioma común, sádico, monstruo, demonio...y si le falta valor para hacerlo directamente, y adopta un estilo pasivo...: pasivo agresivo). Quizá por daño grave en el amor y validez infantil, o por cualidades extraordinarias sin cultivo extraordinario de la sencillez, la aceptación y la empatía, ha aprendido el mal, con malos ejemplos y experiencias.

Falta validez y sólo sabe buscarla en una cosa: obsesivo (en cuanto encuentra una fuente "segura" de validez, ganado por su "perfección", su aspecto, o su seguridad, se aferra a ella con fuerza, temiendo perderla). Ha recibido poca validez...

Falta validez y no sabe buscarla: evitativo (de exponer lo que intuye torpe al juicio ajeno), con el miedo compulsivo al rechazo de los fóbicos (lo que se manifiesta en evitación intensa de las relaciones, fluctuando entre el deseo de exponerse y el miedo a disolverse en la exposición, entre el goce de la autoprotección al aislarse y el miedo a la insignificancia si nadie le valora...)

Falta validez y no quiere (no confía) buscarla: esquizotípico. Ha experimentado mucho el no-reconocimiento, y ha decidido dejar de buscarlo, saliendo a vagar fuera de los caminos ordinarios (extravagando).

Falta validez y sólo espera críticas: paranoide. Ha experimentado el enfermizo reconocimiento de ser objeto de intención dañina...

¿Y cuál es el tratamiento para cualquiera de estos trastornos de personalidad? 


Quien haya llegado hasta este punto, probablemente haya pensado que, en el fondo, todas las personas utilizamos muchas de esas conductas en distintas etapas de nuestra infancia como estilo habitual, o en determinadas circunstancias de nuestra vida adulta. Por eso, creo que, hipocondrias mentales descartadas, debemos pensar que, enfermizas lo que se dice enfermizas, sólo son aquellas que producen daño a otros, las que nos aíslan o dañan, o las que, por su rigidez en la vida adulta, suponen la práctica totalidad  de los modos de actuar de esa persona. En esos casos sí hay que tratar (acercar a una mayor madurez). Y eso, como la vida, es un camino...

Quizá para saber hacia dónde podemos dirigirnos si queremos tener una personalidad sana, podemos mirar la que, según cree mucha gente, es la situación deseable: la de quien tiene amor y validez, y sigue buscando crecer en ambos con eficacia y serenidad, y regala amor y validez a quien se lo merece. Al que es libre, porque hace lo que quiere, y es feliz y da..."

¿Y cómo se llega a eso? Pues amando, siendo amado, valorando al próximo, y creciendo en frutos valiosos (que cada uno y los demás podrán valorar). Uno no puede estar haciendo una terapia eterna de victimismo por no haber recibido suficiente amor. Si no nos lo han dado, pues busquémoslo. Nunca es tarde para regar lo que no fue bien regado...

Por eso, creo que una buena terapia no es la que meramente señala el problema (quién no tiene sed de más amor, o sentimientos de rabia por la injusticia de no ser valorado), sino la que se centra en enseñar a amar y a ser amado de verdad, con obras, sin dramatismos, y nunca en soledad... Y si al principio no se dan las condiciones de seguridad para ello, pues ponerlas. La distancia, o el acercamiento en grupo, suelen ser los modos en que los animales mansos pueden relacionarse al principio con los depredadores, o los rabiosos...


Intuyo que muchas personas han encontrado fuera de la psiquiatría maneras de lograr lo anterior, en grupos de gente que compartía una misión atractiva, en profesiones que llenan de amor o validez a quien las desarrolla, en aficiones creativas, en creencias y valores especialmente firmes, en entornos especialmente nutrientes o seguros... Incluso, imagino, muchos habrán encontrado su lugar en el mundo, ese espacio vital en el que sus talentos daban más frutos, y sus fragilidades quedaban a cubierto (pienso en fóbicos sociales cuidadores de animales, en esquizoides científicos, en histriónicos actores, en narcisistas jefes, en paranoides vigilantes, en esquizotípicos o borderlines artistas, en obsesivos examinadores, en sociópatas soldados, en dependientes secretarios...)

Y quizá deberíamos dejar volar un poco más la imaginación, y pensar en las personas con trastorno de personalidad como cisnes entre patos, que más que aprender a hacer cua cua, lo que necesitarían es cambiar de bandada, y encontrar la suya propia...