Incluyo aquí una cita de la revista
Adicciones a propósito de la reducción de daño en el tabaquismo aplicada a la
esquizofrenia. Es de 2004, antes de la aparición de cigarrillos
electrónicos. Para quien quiera ampliar información sobre este tipo de productos
y su potencial de reducción de daño, dejo aquí el enlace al
blog que tengo dedicado a dicho asunto.
“Conviene que los clínicos
tengan un planteamiento flexible, de modo que, si la abstinencia no es posible,
el objetivo pueda ser la reducción del fumar”
http://www.adicciones.es/ficha_art_new.php?art=231
Los estudios en 20 países muestran
una fuerte asociación entre la esquizofrenia y el tabaquismo. Por ejemplo, en
los Estados Unidos, el 80% o más de los esquizofrénicos fuma, en comparación
con 20% de la población general en 2006.
Aunque está bien establecido que el
tabaquismo es más frecuente entre los esquizofrénicos que la población en
general, así como aquellos con otros diagnósticos psiquiátricos, actualmente no
existe una explicación definitiva para esta diferencia. Se han propuesto muchas
explicaciones sociales, psicológicos y biológicos, pero la investigación actual
se centra en la neurobiología.
El aumento de las tasas de
tabaquismo entre los esquizofrénicos tiene una serie de consecuencias graves,
como el aumento de las tasas de mortalidad, el aumento de riesgo de enfermedad
cardiovascular, la reducción de la efectividad del tratamiento y una mayor
dificultad financiera. Los estudios también han demostrado que en una población
masculina, que tiene un trastorno de espectro de la esquizofrenia pone al
paciente en riesgo de exceso de consumo de tabaco. Como resultado, los
investigadores creen que es importante que los profesionales de salud mental
para combatir el tabaquismo entre los esquizofrénicos.
Causas
Se han propuesto un número de
teorías para explicar el aumento de las tasas de tabaquismo entre los
esquizofrénicos.
Las teorías psicológicas y sociales
Se han propuesto varias
explicaciones psicológicas y sociales. Las primeras explicaciones se basan en
la teoría psicoanalítica. La hipótesis psicoanalítica sostiene que los
esquizofrénicos sufren de una fijación oral, dando lugar a preocupación
excesiva por la gratificación oral.
La hipótesis
socio-económico/ambiental propone que los resultados de fumar debido a que
muchos esquizofrénicos están desempleados e inactivos, por lo que fumar alivia
el aburrimiento. La investigación ha encontrado que esta explicación por sí
sola no puede dar cuenta de la cantidad extrema de fumar entre los
esquizofrénicos.
La hipótesis de la personalidad
centrada en la relación entre el tabaquismo y mayor nivel de neuroticismo y
ansiedad. Esta hipótesis propone que la ansiedad como un síntoma de la esquizofrenia
puede contribuir al consumo de tabaco.
La hipótesis herramienta
psicológica sostiene que los fumadores utilizan la nicotina para manipular su
estado mental en respuesta a diversas condiciones ambientales, como la
reducción del estrés y la gestión de las emociones negativas. La investigación
sobre esta hipótesis señala que los esquizofrénicos a menudo tienen pobres
habilidades de afrontamiento, así que el uso de tabaco como herramienta
psicológica puede dar lugar a un círculo vicioso de más y más fumadores.
La hipótesis de la automedicación
argumenta que los esquizofrénicos uso de nicotina para compensar los déficits
cognitivos que resultan de la esquizofrenia, la medicación antipsicótica
utiliza para tratar la esquizofrenia, o ambos.
La hipótesis de efectos cognitiva
sugiere que la nicotina tiene efectos positivos sobre la cognición, por lo que
fumar se utiliza para mejorar la disfunción neurocognitiva.
En estas hipótesis, un factor a
menudo implicados son los efectos de la institucionalización y el aburrimiento.
Sin embargo, los esquizofrénicos fuman tasas más altas y por períodos más
largos que otros grupos que sufren igualmente la institucionalización y el
aburrimiento.
Otro factor implicado a menudo es a
los efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos. Los antipsicóticos
atípicos pueden trabajar en contra de dejar de fumar, ya que los síntomas de
dejar de fumar, tales como el estado de ánimo irritable, embotamiento mental, y
el aumento del apetito se superponen con los efectos secundarios de los
antipsicóticos atípicos. Algunos también argumentan que el fumar actúa para
reducir los efectos secundarios de los antipsicóticos. Sin embargo, las
investigaciones muestran ninguna asociación entre el tabaquismo y el uso de
antipsicóticos después de controlar la esquizofrenia.
Otro factor implicado con
frecuencia se aumenta la agudeza mental asociado con el tabaquismo, importante
debido a la embotamiento mental, encontrado con el tiempo en la esquizofrenia.
Sin embargo, tanto los esquizofrénicos como la población en general
experimentan este efecto, por lo que no pueden explicar completamente el
aumento del tabaquismo en los esquizofrénicos.
Críticas
Una de las principales críticas de
las explicaciones sociales y psicológicos de fumar en la esquizofrenia es que
la mayoría de los estudios no han incluido una perspectiva personal de los
pacientes con esquizofrenia. Los estudios que incluyeron perspectivas personales
encuentran que los esquizofrénicos generalmente comienzan a fumar por las
mismas razones que la población en general, incluidas las presiones sociales y
culturales y los factores socioeconómicos. Los esquizofrénicos que son
fumadores actuales también citan razones similares para fumadores como los no
esquizofrénicos, principalmente de relajación, la fuerza de la costumbre, y los
nervios de sedimentación. Sin embargo, 28% citar problemas psiquiátricos,
incluyendo la respuesta a las alucinaciones auditivas y reducir los efectos
secundarios de la medicación. Los principales temas que se encuentran en los
estudios de perspectivas personales son hábito y la rutina, la socialización,
la relajación, y la adicción a la nicotina. Se argumenta que el fumar proporciona
la estructura y la actividad, los cuales pueden faltar en la vida de las
personas con enfermedad mental grave.
Otra de las principales críticas se
basa en el hallazgo de que la asociación entre el tabaquismo y la esquizofrenia
es tan fuerte en todas las culturas. Este hallazgo implica que la asociación no
es sólo social o cultural, sino que tiene un fuerte componente biológico.
Las teorías biológicas
La teoría actual se centra en el
papel de la dopamina en la esquizofrenia, particularmente como síntomas
negativos tales como el aislamiento social y la apatía puede ser causada por
una deficiencia de dopamina en la corteza prefrontal mientras que los síntomas
positivos, tales como delirios y alucinaciones pueden ser causados por un exceso
de dopamina en el mesolímbico vía. La nicotina aumenta la liberación de
dopamina, por lo que se planteó la hipótesis de que fumar ayuda a la
deficiencia de dopamina correcta en la corteza prefrontal y por lo tanto a
aliviar los síntomas negativos.
No está claro, sin embargo, cómo la
nicotina interactúa con los síntomas productivos (alucinaciones o delirios)
Otra área de investigación es el
papel de los receptores nicotínicos en la esquizofrenia y el tabaquismo. Los
estudios muestran un aumento del número de receptores nicotínicos de la vista,
lo que podría explicar la patología de tanto fumar y la esquizofrenia. Sin
embargo, otros argumentan que el aumento de los receptores nicotínicos es el
resultado de fumar en exceso persistente, en lugar de la esquizofrenia.
Otro motivo de controversia es la
relación entre el tabaquismo y entrada sensorial en la esquizofrenia. La
nicotina puede ayudar a mejorar la compuerta auditiva, la capacidad de detectar
a los sonidos ambientales molestos. Esto puede ayudar a mejorar la capacidad de
atención y reducir las alucinaciones auditivas, lo que permite a los
esquizofrénicos perciben el entorno más eficaz y participar en las funciones
motoras más suaves. Sin embargo, las investigaciones muestran este efecto por
sí sola no puede explicar el aumento de las tasas de tabaquismo.
Impactos
El aumento de consumo de tabaco entre
los esquizofrénicos tiene una serie de efectos en esta población. Una
consecuencia bien documentado es el aumento en la muerte prematura entre los
esquizofrénicos. La esperanza de vida entre los esquizofrénicos es generalmente
80-85% de la de la población general, que resulta de ambas causas no naturales
como el suicidio, sino también a causas naturales como las enfermedades
cardiovasculares, a las que fumar es un factor importante. Las poblaciones
esquizofrénicos tienen una mayor incidencia de enfermedades de fumar, con las
muertes de la enfermedad cardíaca 30% más probabilidades de enfermedades
respiratorias y muertes 60% más de probabilidad de dos veces la tasa de la
población general. 2/3 de los esquizofrénicos mueren de enfermedad cardíaca
coronaria, frente a menos de 1/2 de la población general. Riesgo de enfermedad
cardiaca coronaria diez años se elevó significativamente en los
esquizofrénicos, así como la diabetes y la hipertensión.
Aunque el fumar puede ayudar a
aliviar los síntomas de la esquizofrenia, el tabaquismo también contrarresta
los efectos de la medicación antipsicótica. Resultados de fumadores en el
metabolismo más rápido de los antipsicóticos, que se traduce en los fumadores
están prescritas dosis más altas. Los estudios son claros en cuanto a si los
cambios en el tabaquismo son causados por cambios en los síntomas, efectos
secundarios de la medicación, o los efectos primarios de la medicación.
Además de los efectos biológicos,
el tabaquismo tiene un profundo impacto social en los esquizofrénicos. Un
impacto importante es el financiero, ya que se ha encontrado que los
esquizofrénicos que gastar una cantidad desproporcionada de sus ingresos en
cigarrillos. Un estudio de esquizofrénicos de la asistencia pública encontró
que los esquizofrénicos pasó una cantidad mediana de $ 142 por mes en
cigarrillos, con unos ingresos de asistencia pública mensual promedio de $ 596,
o aproximadamente 27.36%. Algunos sostienen que esto se traduce en mayores
impactos sociales como los esquizofrénicos son entonces incapaces de gastar
dinero en entretenimiento y eventos sociales que promuevan el bienestar, o
incluso puede ser incapaz de acceder a una vivienda o la nutrición.
Papel de la industria del tabaco
Aunque la relación entre el tabaquismo
y la esquizofrenia está bien establecido, un factor a considerar en esta
relación es el papel de la industria del tabaco. La investigación basada en
documentos internos de la industria muestra un esfuerzo concertado por la
industria para promover la creencia de que los esquizofrénicos tienen que fumar
y que es peligroso para ellos dejar de fumar. Esta promoción incluye la
supervisión o el apoyo a la investigación que hizo suya la idea de que los
esquizofrénicos son los únicos inmunes a las consecuencias para la salud del
hábito de fumar y se necesita que el tabaco para los esquizofrénicos a
automedicarse. La industria también ofrece cigarrillos a salas de hospital y
apoyó los esfuerzos para bloquear las prohibiciones de fumar en hospitales.
Aunque esto no desacredita los efectos de la nicotina en la esquizofrenia, se
argumenta que los esfuerzos de la industria tabacalera se desaceleró la
disminución en la prevalencia de tabaquismo en los esquizofrénicos así como el
desarrollo de políticas clínicas para promover el abandono del hábito de fumar.
Implicaciones clínicas
Teniendo en cuenta la evidencia
contradictoria de los costos y beneficios del consumo de tabaco, la
controversia se mantiene en lo que la respuesta clínica al consumo de tabaco en
los esquizofrénicos debe ser. Históricamente, los proveedores de salud mental
han pasado por alto consumo de tabaco en la esquizofrenia, basado en el
argumento de que los pacientes con enfermedades mentales graves ya sufren de
estrés y discapacidad significativa y como tal deben ser autorizados a
participar en el tabaquismo como una actividad que es agradable aunque
destructiva. También hay precedentes históricos de los proveedores de salud
mental, especialmente en entornos de pacientes, para utilizar cigarrillos como
una forma de manipular el comportamiento del paciente, como recompensar el buen
comportamiento con los cigarrillos o la retención de los cigarrillos para
fomentar la observancia del tratamiento. Sin embargo, la investigación muestra
que la eliminación de hasta un factor de riesgo para la enfermedad puede
mejorar significativamente los resultados de salud a largo plazo se ha
traducido en la opinión dominante entre los médicos se oponen a fumar.
Aunque dejar de fumar es ahora, en
general el objetivo de los médicos de salud mental, hay una falta de
investigación empírica que muestra estrategias exitosas para lograr este
objetivo. Sin embargo, todos los estudios han demostrado una reducción del
hábito de fumar, aunque no necesariamente la eliminación. Se ha encontrado
evidencia que apoye el uso de bupropión de liberación sostenida, la terapia de
reemplazo de nicotina, los antipsicóticos atípicos, y la terapia
cognitivo-conductual. Mejores resultados se observan cuando se emplean dos o
más estrategias de deshabituación, así como para los pacientes que utilizan los
antipsicóticos atípicos en lugar de antipsicóticos típicos. Tampoco hay
evidencia de un aumento en los síntomas positivos o efectos secundarios después
de dejar de fumar, mientras que hay evidencia de una disminución en los
síntomas negativos.
Además de dejar de fumar, la
prevalencia del tabaquismo entre los esquizofrénicos también pide medidas
adicionales en materia de evaluación de los proveedores de salud mental. Los
investigadores sostienen que los proveedores deben incorporar la evaluación el
consumo de tabaco en la práctica clínica diaria, así como las evaluaciones
continuas de la salud cardiovascular a través de medidas tales como la presión
arterial y el diagnóstico, como el electrocardiograma. Además, hay
preocupaciones éticas y prácticas si las instalaciones de atención sanitaria
prohíben fumar sin proporcionar alternativas, en particular desde la retirada
puede alterar la presentación de los síntomas y la respuesta al tratamiento y
pueden confundir o incluso exacerbar los síntomas. Los médicos también deben
ser conscientes de las consecuencias que pueden derivarse de la falta de
cigarrillos, como la agresión, la prostitución, la trata, y la alteración
general. Estas consecuencias indican que los proveedores pueden necesitar para
ayudar a los pacientes a obtener cigarrillos y/o monitorizar el uso, aunque
esto puede dar lugar a preocupaciones éticas también.
“En los pacientes de esquizofrenia,
fumar se asocia con una duración de la enfermedad larga, con una dosis
diarias de neurolépticos alta y la atención institucional. Las
intervenciones para interrumpir o reducir el tabaquismo deben ser parte del
tratamiento para los pacientes con esquizofrenia”.
http://www.psiquiatria.com/psicosis/esquizofrenia-24/tabaquismo-en-la-esquizofrenia-a-largo-plazo/
Si proponemos por tanto no la
abstinencia completa sino la reducción significativa, este estudioque compara
cigarrillos electrónicos con tratamientos farmacológicos frente al tabaquismo
en personas con esquizofrenia, muestra tasas de éxito elevadas:
más del doble que con fármacos, y en los que no habían dejado del todo el
tabaco una gran parte había reducido su consumo
Estudio
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23358230
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